Аускультация пролапс митрального клапана

Типичные аускультативные симптомы пролапса митрального клапана и их происхождение

Аускультация пролапс митрального клапана

Продолжаю учебник по аускультации сердца. Сегодня о классических симптомах пролапса митрального клапана.

Высокочастотный дополнительный систолический тон и следующий за ним конечносистолический шум, вплотную «упирающийся» во второй тон — хрестоматийная картина пролапса митрального клапана (рисунок, В).

Варианты классической аускультативной картины пролапса митрального клапана.

Есть несколько но:

  1. Нередко присутствуют либо только среднесистолический щелчок (рисунок, А), либо только шум (рисунок, Б).
  2.  »Среднесистолический» щелчок на самом деле может быть в любом месте систолы между первым и вторым тоном (рисунок, Д). Этих щелчков может быть не один, а два, три, четыре и столько, что посчитать их будет невозможно. Об этом подробнее я расскажу в другой публикации.
  3. Шум в большинстве случаев высокочастотный шипящий. В типичном случае либо однородный по громкости (рисунок, Б и В), или нарастающий ко второму тону (рисунок, Г и Е).
  4. Шум может начинаться со щелчком (рисунок, В), но не обязательно. Может до (рисунок, Г), может после (рисунок, Е).
  5. Аускультативная картина пролапса может быть очень вариабельна у одного и того же пациента. Так происходит потому, что степень и даже возможность пролапса зависит от объема левого желудочка. Достаточно изменить положение тела пациента, чтобы объем левого желудочка изменился, что приводит и к изменению аускультативной картины. Аускультация сердца при разном расположении тела пациента называется динамической аускультацией.

Динамичность аускультативной картины

Аускультативная картина у большинства больных с пролапсом митрального клапана изменчива. Сейчас мы можем слышать громкий шум, который через несколько десятков секунд постепенно станет тихим, а потом исчезнет. Среднесистолический щелчок может появляться и исчезать, а так же менять время своего появления в пределах систолы.

Эта изменчивость не случайна, но обусловлена физиологически, поэтому эти изменения могут буть спровоцированы и ожидаемы. Более того, эта вариабельность имеет диагностическое значение. Почему?Единственная структура, которая ограничивает смещение створок митрального клапана в левое предсердие в систолу — это папиллярные мышцы и сухожильные хорды.

Чем ближе основания сухожильных хорд к плоскости митрального кольца, тем меньше сухожильные хорды ограничивают пролабирование створок митрального клапана. Основаниями для сухожильных хорд служат папиллярные мышцы.

Значит, чем больший объем имеет левый желудочек, тем более папиллярные мышцы и основания сухожильных хорд отстоят от плоскости митрального кольца, и тем более сухожильные хорды ограничивают пролабирование створок митрального клапана. Значит, объем левого желудочка — главная определяющая степени пролапса митрального клапана и его аускультативных проявлений.

У человека в вертикальном положении снижается возврат крови к сердцу, поскольку часть крови депонируется в венах ниже сердца. Это приводит к снижению объема крови в сердце, в том числе в левом желудочке. Если же человек присядет, то одновременно увеличивается пред- и постнагрузка на левый желудочек, результате его объем увеличивается за несколько секунд.

При пролапсе митрального клапана изменения положения тела в большинстве случаев меняет аускультативную картину и столь характерно, что считается дополнительным симптомом пролапса митрального клапана. Выслушивание пациента в разных положениях (лежа, стоя, в присяди) называется динамической аускультацией.

В вертикальном положении объем левого желудочка уменьшается, в результате чего створки клапана пролабируют раньше, систолический щелчок смещается ближе к первому тону, шум начинается раньше и длится дольше (рисунок ниже, А). Если пациент присядет, объем левого желудочка увеличится, створки пролабируют позже, щелчок смещается к концу систолы ближе ко второму тону, а шум начинается позже и становится короче (рисунок ниже, В).

Это классическое хрестоматийное описание. На практике реакция аускультативной картины разнообразнее. Подобные маневры могут спровоцировать появление или исчезновение картины пролапса, повлиять на количество систолических щелчков или громкость шума.

Объем левого желудочка можно уменьшить и другими способами. Например, попросить сидящего пациента сделать выдох, задержать дыхание и наклониться вперед. По моему опыту это может спровоцировать появление аускультативных симптомов пролапса митрального клапана.

Это так же может привести к проявлению признаков пролапса во время эхокардиографии.
Объем левого желудочка зависит от содержания воды в теле пациента, т е степени его гидратации. Показано, что это так же влияет на аускультативную картину пролапса.

Механизм понятен: больше воды, значит больше объем левого желудочка.

Источник: //phonocardio.com/mvp_symptoms/

Тоны и шумы сердца при аускультации пролапса митрального клапана (ПМК)

Аускультация пролапс митрального клапана

Масса тела у пациентов данной группы часто понижена, возможно астеническое телосложение. АД обычно в норме или снижено, может быть ортостатическая гипотензия.

Как уже упоминалось, у пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) чаще, чем предполагалось ранее, встречаются синдром «прямой спины», сколиоз и воронкообразная деформация грудной клетки.

Проявления МР могут варьировать от отсутствия симптомов до тяжелых симптомов.

Аускультативные данные, уникальные для ПМК, лучше всего выслушиваются с помощью диафрагмы стетоскопа. Пациента следует осматривать в положении лежа на спине, на левом боку и сидя.

Наиболее ценной находкой является не связанный с фазой изгнания систолический щелчок, отстающий по крайней мере па 0,14 сек от I тона (S1).

Его необходимо отличать от систолического щелчка изгнания, который возникает после начала наполнения каротидного пульса.

Иногда многочисленные щелчки в среднюю и позднюю систолу слышны наиболее четко по левой парастериальной линии в области нижней части грудины. Полагают, что эти щелчки вызваны внезапным напряжением удлиненных сухожильных хорд и пролапсом створок.

Щелчки часто сопровождаются средне-поздним систолическим нарастающим (тип крещендо) шумом, который продолжается до II тона (А2).

Этот шум подобен шуму, возникающему при дисфункции папиллярных мышц, который легко услышать между средней и поздней систолой (оба шума являются результатом МР).

Продолжительность шума зависит от степени тяжести МР. Если шум ограничен поздней систолой, МР обычно нетяжелая. Однако по мере прогрессирования МР шум начинается все раньше и в конце концов становится голосистолическим.

Отмечается значительная вариабельность физикальных данных при пролапсе митрального клапана (ПМК).

У одних пациентов слышны как мезосистолический щелчок, так и средне-поздний систолический шум, у других — всегда только один из этих двух признаков, у третьих — то щелчок, то шум, а у четвертых никакой аномалии пет.

Мезосистолические щелчки могут быть следствием не только ПМК, но и пролапса трехстворчатого клапана (ПТК), аневризмы предсердной перегородки и внесердечных причин.

Динамическая аускультация при пролапсе митрального клапана (ПМК). Аускультативная картина чрезвычайно изменчива после физиологических и фармакологических вмешательств, поэтому в диагностике синдрома ПМК большое значение имеет выявление изменений, вызванных этими вмешательствами.

МК начинает иролабировать, когда уменьшение объема ЛЖ во время систолы достигает критической точки, в которой створки клапана уже не соединяются, в этот момент возникает щелчок и начинается шум.

Любые изменения, уменьшающие объем ЛЖ, например снижение сопротивления ВОЛЖ, уменьшение венозного возврата, тахикардия или повышение сократимости миокарда, приводят к более раннему пролапсу во время систолы.

В результате щелчок и начало шума сдвигаются ближе к S1.

При тяжелом пролапсе и/или значительном уменьшении размера ЛЖ пролапс может появляться в начале систолы, поэтому щелчок слышен не будет, а шум может быть голосистолическим.

Напротив, когда объем ЛЖ увеличен, повышено сопротивление оттоку из ЛЖ, увеличен венозный возврат, снижена сократимость миокарда или присутствует брадикардия, щелчок и шум возникают позднее.

В фазу натуживания при пробе Valsalva и при резком вставании размеры сердца уменьшаются, щелчок и шум появляются в более ранней систоле.

Напротив, внезапный переход из вертикального положения в горизонтальное, поднятие ног, резкое приседание, максимальная изометрическая физическая нагрузка, в меньшей степени на выдохе, задерживают щелчок и начало шума.

При пробе Valsalva во время фазы овершут (через 6-8 ударов после прекращения натуживания) с увеличением интервала R-R либо после преждевременного сокращения, либо при ФП щелчок и начало шума обычно задерживаются, а интенсивность шума уменьшается.

Состояния, сопровождающиеся повышенным АД, например изометрическая нагрузка, усиливают щелчок и шум. Если начало шума задерживается, то уменьшаются его продолжительность и интенсивность, что отражает снижение степени тяжести МР.

Для дифференциальной диагностики обструктивной ГКМП и ПМК полезна оценка результатов нескольких проб.

В фазе натуживания при пробе Valsalva интенсивность шума при КМП увеличивается, а при ПМК шум становится продолжительнее, но не громче. При КМП шум усиливается после ингаляции амилнитрита, при ПМК — нет.

После преждевременного сокращения интенсивность и продолжительность шума на фоне КМП растет, а при ПМК шум обычно не изменяется или снижается.

Динамическая аускультация при пролапсе митрального клапана (ПМК). Любые изменения, сопровождающиеся уменьшением объема левого желудочка (ЛЖ) (например, уменьшение венозного возврата, тахикардия, уменьшение сопротивления ВОЯЖ, удлинение времени сокращения),

усугубляют несоответствие между увеличенным МК и полостью ЛЖ, приводя к пролапсу в раннюю систолу и к появлению щелчка (С) и шума (М) ближе к I тону (S1).

Наоборот, изменения, связанные с увеличением объема ЛЖ (например, увеличение венозного возврата, брадикардия, повышение сопротивления ВОЛЖ, укорочение времени сокращения),

задерживают появление пролапса, приводя к смещению щелчка и шума ближе ко II тону (S2).

Ао — аорта.

1. Тоны сердца в норме:

– Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: –Переписать аудио-файл аускультации

2. Митральные пороки:

– Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: –Переписать аудио-файл аускультации

3. Недостаточность митрального клапана:

– Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: –Переписать аудио-файл аускультации

Все остальные шумы и тоны аускультации сердца вы можете найти в этой статье.

– Читать “Методы обследования при пролапсе митрального клапана (ПМК)”

Оглавление темы “Пролапс митрального клапана (ПМК).”:

Источник: //dommedika.com/cardiology/auskultacia_prolapsa_mitralnogo_klapana.html

Советы по аускультации при пролапсе митрального клапана (ПМК)

Аускультация пролапс митрального клапана

Это заболевание известно под многими названиями; в настоящее время самое употребительное — синдром пролабирования митрального клапана (prolapsed mitral syndrome).

Заболевание названо синдромом, поскольку сам по себе пролапс сопровождается сложными клиническими проявлениями, такими как аритмии, атипичные боли в груди и отклонения на ЭКГ, панические атаки, а возможно, и инфекции клапанов сердца. ПМК — наиболее часто встречающийся врожденный клапанный порок сердца, с распространенностью 1-2%. В этом разделе мы рассмотрим особенности шума при ПМК.

2. Опишите анатомические основы формирования пролапса митрального клапана (ПМК)

Чаще всего шум появляется от внезапного чрезмерного натяжения одной или обеих сухожильных хорд, в результате чего створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия.

Этот звук более правильно называть хордальным щелчком, а за ним выслушивается (хотя и не всегда) шум регургитации крови. У женщин ПМК встречается в два раза чаще, и даже может быть семейным (с аутосомно-доминантным типом наследования).

Хотя систолический щелчок описан уже много десятилетий назад, ранее его, в основном под влиянием Галлавардина, неправильно считали экстракардиальным феноменом. Впервые правильно интерпретировали природу этого феномена Рейд и Барлоу.

3. Какая створка клапана участвует в формировании пролапса митрального клапана (ПМК) чаще всего?

Обычно задняя, часто подвергающаяся миксоматозной дегенерации. Это поражение часто наблюдается при синдроме Марфана.

Однако большинство случаев ПМК не сочетаются с синдромом Марфана, и некоторые из его не самых значительных признаков, такие как высокий рост, низкий индекс массы тела, прямая спина, воронкообразная деформация грудной клетки (pectus excavatum), сколиоз, размах рук больше роста тела, необычная гибкость суставов, выявляют только в 20-30% случаев.

4. Ограничивается ли миксоматозная дегенерация поражением митрального клапана?

Нет, она часто распространяется и на трехстворчатый клапан.

Варианты временных характеристик щелчка и систолического шума пролапса митрального клапана при различных положениях тела. На диаграмме указан произвольно выбранный «порог пролапса», основанный на предположении о существовании зависимости между размерами полости левого желудочка и митрального клапана и временными характеристиками звуковых феноменов. Если во время систолы левого желудочка достигается порог пролапса, створки клапана пролабируют в полость предсердия, в результате чего возникают щелчок и систолический шум. Если порог достигается в раннюю систолу в результате уменьшения пред- и/или постнагрузки (например, в положении стоя), то щелчок смещается ближе к I тону, а шум становится длительнее и громче. Напротив, увеличение пред- и постнагрузки, например в положении на корточках, приводит к запаздыванию появления щелчка и шума, поскольку порог пролапса достигается только в позднюю систолу.

Лекарственные средства также могут влиять на наполнение левого желудочка и сопротивление изгнанию, изменяя его геометрию и приводя к предсказуемым изменениям временных характеристик щелчков и шума.

5. Кто такой Барлоу?

Джон Брертон Барлоу (John Brereton Barlow) возглавлял отделение кардиологии в университете Витвотерсранд в Южной Африке (на языке африкаанс Витвотерс-ранд означает «камень над белой водой» — под которым, по преданию, лежит золото; известно, что вблизи горы под этим названием находятся залежи почти 40% всех мировых запасов золота).

Барлоу родился в Кейптауне в 1924 г. и приобрел широкую известность как игрок в гольф; эти достижения помогли ему в результате поступить в университет Йоханнесбурга.

Среди студентов-медиков он прославился как страстью рассуждать о редких и необычных симптомах, так и довольно эксцентричными нарядами, поэтому друзья прозвали его «канарейкой».

Отслужив во время Второй мировой войны в Британской армии, он закончил медицинское образование и 3 года обучался в Соуэто, а затем еще 3 года в Лондоне под руководством сэра Джона МакМайкла.

Именно там он научился сомневаться в общепринятом мнении («из священных коров получаются самые большие отбивные»); благодаря этому навыку непредвзятости Барлоу совершил свое наиболее известное открытие: что средне- и позднесистолический щелчок обусловлен вовсе не внесердеч-ными причинами (как полагал Галлавардин), а «выбуханием» листка митрального клапана (и вызванной этим его недостаточностью). Хотя ранее это предполагал еще Джон Рейд в 1950 г., вначале такое предположение представлялось настолько невероятным, что журнал Circulation отказался публиковать статью Барлоу, и она вышла в сокращенной форме в журналах Maryland State Medical Journal и American Heart Journal (1963).

Термин «пролапс» в беседе с Барлоу, посетившим больницу Джона Гопкинса в 1964 г., предложил Джон Майкл Крили.

Крили также впервые отметил, что этот феномен обусловлен не заполнением кровью подклапанной внутрижелудочковой аневризмы (как вначале предположил Барлоу), а именно пролабированием листка митрального клапана. Барлоу согласился с этим предположением и всегда подчеркивал, что его автором был Крили.

Однако термин «пролапс» ему не понравился, и он предпочитал использовать английский термин billowing («выбухание»).

В кардиологии Барлоу на всю жизнь сохранил приверженность классическому британскому подходу, венцом которого считалась диагностика у постели больного.

Он продолжал врачебную практику в Йоханнесбурге в течение более 40 лет, причем лечил равным образом и неимущих детей Соуэто, и влиятельных политиков (например, Нельсона Манделу — лауреата Нобелевской премии 1993 г.).

Приверженность непосредственным методам обследования (в том числе методу аускультации) он подтвердил в своем предисловии к руководству Ослера «Перспективы исследований митрального клапана». В частности, он рекомендовал это руководство «всем студентам-медикам, склонным слушать, смотреть, осязать и размышлять; чтобы они смогли научиться слышать, видеть, ощущать и понимать».

6. Опишите особенности шума при пролапсе митрального клапана

Шум вызван митральной регургитацией, поэтому громче всего он на верхушке, и обычно имеет нарастающую форму, начинаясь в середине систолы непосредственно после щелчка и достигая максимума к концу II тона.

Обычно он негромкий (не более 3/6). Шум может иметь, однако, некоторую музыкальную окраску, описываемую в медицинских руководствах как «крик диких гусей».

Такого рода шумы практически всегда отражают пролапс митрального клапана.

7. Может ли пролапс митрального клапана не изменять сердечных тонов? Когда шум при пролапсе митрального клапана может становиться громче?

Щелчок и шум могут и отсутствовать. Однако с помощью нескольких приемов, например небольшой физической нагрузки, их можно вызвать опять — совместно или по отдельности. Аналогичный эффект возникает при определенных положениях тела и в различные фазы дыхательного цикла, в основном благодаря изменениям размера камеры левого желудочка.

Большой левый желудочек тянет вниз (с помощью хорд) выпячивающиеся створки митрального клапана и, следовательно, уменьшает/отсрочивает их пролапс и развитие недостаточности клапана. Напротив, уменьшение размера левого желудочка облегчает выпячивание створок в левое предсердие и приводит к большей и более ранней недостаточности клапана.

Это сопровождается более ранним появлением щелчка и более длительным шумом.

8. Какие приемы уменьшают размер левого желудочка?

Приседание с последующим вставанием, небольшая физическая нагрузка (чтобы вызвать тахикардию), вдох, фаза напряжения пробы Вальсальвы. Иными словами, это те же приемы, что и при И ГС С. Размер левого желудочка уменьшается вследствие снижения преднагрузки, при котором как щелчок, так и шум становятся громче и начинаются раньше. При приседании/вставании шум также становится громче.

9. Какие приемы увеличивают размер левого желудочка?

Выдох, брадикардия, пассивное поднимание ног, положение на корточках. Все эти приемы задерживают развитие щелчка, уменьшают громкость шума и тяжесть регургитации. Наконец, аналогично действуют лекарства, замедляющие сердечный ритм. Поэтому при ПМК часто применяют бета-блокаторы.

10. В целом насколько точно при физическом обследовании можно диагностировать ПМК?

Это зависит от опыта врача. Если систолический щелчок (сочетающийся с шумом или без него) выслушивает кардиолог, вероятность выявить ПМК при эхокардиографии очень высока. И наоборот, отсутствие как щелчка, так и шума служит убедительным аргументом против диагноза ПМК.

Наконец, наличие пансистолического шума без щелчка значительно увеличивает вероятность наличия отсроченных осложнений ПМК, таких как внезапная сердечная смерть, прогрессирование недостаточности клапана, требующее хирургического лечения, эндокардит, системная эмболия; отсутствие и щелчка, и шума значительно снижает вероятность этих осложнений.

11. Всегда ли изолированный щелчок сопровождается недостаточностью клапана?

Нет, при наблюдении в динамике до 8 лет значительной недостаточности не развивалось. Поэтому наличие щелчка обычно свидетельствует о стабильном состоянии процесса, и это может быть важно с точки зрения профилактики.

12. Требуется ли протезировать клапан при наличии шума на фоне пролапса митрального клапана?

Довольно редко. Обычно регургитация крови через клапан при ПМК небольшая или умеренная, и начинается в середине систолы.

Однако степень регургитации крови может постепенно увеличиться от небольшой и умеренной до выраженной; такое прогрессирование происходит редко, и протезирование клапана требуется только в 3% случаев.

Выраженный, но вначале протекающий бессимптомно ПМК сопровождается благоприятным 5-летним прогнозом, и клинические проявления, требующие протезирования, развиваются только у трети пациентов.

Значительно чаще тяжелая регургитация крови развивается при разрыве аномальной или измененной хорды, вызывающей патологическую подвижность створки клапана.

Десятилетний прогноз при этом состоянии неблагоприятный (90% пациентов погибают, или им требуется проводить хирургическое лечение), причем независимо от выраженности симптомов.

Еще чаще на деформированном клапане развивается инфекционный эндокардит, который может спровоцировать развитие клинических проявлений при ранее бессимптомном пролапсе митрального клапана.

13. С какими заболеваниями следует дифференцировать ПМК?

Дисфункция сосочковых мышц при инфаркте/ишемии миокарда, которая может привести к развитию клинической картины пролапса. Обычно эти проявления развиваются в более пожилом возрасте и клинически проявляются более ярко, чем при ПМК.

Из-за различной длины сухожильных хорд к пролапсу митрального клапана также может привести ИГСС.

Наконец, щелчок при ПМК приходится дифференцировать с расщеплением первого тона или шумами изгнания (ранний систолический щелчок); помогает то, что при ПМК щелчок развивается в более поздней фазе систолы и что при описанных выше пробах он изменяется.

14. Можно ли пробами у постели больного выявить шум при дисфункции сосочковых мышц?

Да, так как он не удлиняется и не усиливается в положениях сидя или стоя, а также при пробе Вальсальвы.

– Читать далее “Советы по аускультации при трикуспидальной регургитации (ТР)”

Оглавление темы “Систолические шумы сердца”:

Источник: //medicalplanet.su/diagnostica/prolaps_mitralnogo_klapana.html

Пролапс митрального клапана симптомы и признаки

Аускультация пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана – патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка. В этой статье мы рассмотрим основные признаки и симптомы пролапса митрального клапана у человека.

Признаки пролапса митрального клапана

Распространённость патологии митрального клапана

Признаки пролапса клапана обнаруживают у 4-8% людей в общей популяции (по-видимому, данные завышены). Проявления симптомов митрального пролапса впервые регистрируют в возрасте 10-16 лет, в 3 раза чаще наблюдают у женщин.

Этиология пролапса митрального клапана

Пролапс митрального клапана может быть первичным или вторичным.

Симптомы первичного пролапса митрального клапана

Известна семейная форма пролапса митрального клапана с миксоматозной деформацией его створок (157700, Щ.

Пролапс митрального клапана наблюдают также у больных с признаками синдрома Марфана и другими симптомами врождённых заболеваний соединительной ткани, такими, как синдром Элерса-Данло, эластическая псевдо-ксантома, несовершенный остеогенез.

В возникновении пролапса митрального клапана может также иметь значение воздействие токсических агентов на плод на 35-42-й день беременности.

Симптомы вторичного пролапса митрального клапана

Признаки вторичного пролапса митрального клапана могут возникать при ИБС (ишемия сосочковых мышц), ревматизме (постинфекционные склеротические изменения), гипертрофической кардиомиопатии (диспропорционально малый левый желудочек, изменение расположения сосочковых мышц).

Признаки пролапса митрального клапана

При первичном пролапсе митрального клапана миксоматозная дегенерация коллагена приводит к избыточному накоплению мукополисахаридов в средней губчатой части створок митрального клапана и её гиперплазии, что вызывает симптомы участков перерыва в фиброзной части клапана. Локальная замена эластичной фиброзной ткани створки клапана на слабую и неэластичную губчатую структуру приводит к тому, что во время систолы под воздействием давления крови со стороны левого желудочка створка выбухает в сторону левого предсердия (пролабирует). В возникновении первичного пролапса митрального клапана при синдроме Марфана имеет значение и дилатация фиброзного кольца митрального клапана – оно не уменьшается на 30% в систолу, как в норме, что приводит к выбуханию одной или обеих створок в полость левого предсердия.

Признаки вторичного пролапса митрального клапана возникают в результате истончения и удлинения сухожильных нитей или их отрыва либо дилатации фиброзного кольца. Удлинение сухожильных нитей, отрыв части из них приводят к тому, что створка не удерживается на месте и начинает пролабировать в левое предсердие.

При чрезмерном прогибании створки митрального клапана может возникать симптом митральной регургитации с дилатациеи левого предсердия и левого желудочка.

Следует отметить, что пролапс митрального клапана может сочетаться с пролапсами других клапанов: трёхстворчатого клапана в 40% случаев, клапана лёгочной артерии в 10%, аортального клапана в 2%.

При этом в дополнение к недостаточности митрального клапана будут возникать проявления недостаточности соответствующего клапана. Нередко имеется сочетание пролапса митрального клапана с другими врождёнными аномалиями сердца – ДМПП, дополнительными проводящими путями чаще левосторонними.

Симптомы пролапса митрального клапана

Основные симптомы пролапса митрального клапана

В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно и его выявляют случайно при профилактическом обследовании. При более выраженном пролапсе больные предъявляют жалобы на признаки сердцебиения (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, реже желудочковая тахикардия).

Частой жалобой является такой симптом как боль в грудной клетке. Она может быть как атипичной, так и типичной ангинозной вследствие спазма венечных артерий или ишемии в результате напряжения сосочковых мышц. Одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость также отмечаются больными с пролапсом митрального клапана.

Крайне редкими признаками митрального пролапса считают нарушения зрения в результате тромбоэмболии сосудов сетчатки, а также преходящие ишемические атаки в результате тромбоэмболии сосудов мозга.

В возникновении эмболических осложнений придают значение отрыву нитей фибрина, располагающихся на предсердной стороне митрального клапана.

Нередко вышеописанным жалобам сопутствует психоэмоциональная лабильность.

Диагностика пролапса митрального клапана

При осмотре можно выявить сопутствующие врождённые симптомы нарушения формы грудной клетки – кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку, патологически выпрямленную спину, уменьшенный переднезаднии размер грудной клетки или признаки синдрома Марфана.

Аускультация сердца при пролапсе митрального клапана

Основной аускультативный признак пролапса митрального клапана – короткий среднесистолический высокочастотный “клик” (патогномоничен). Он появляется в результате провисания створок митрального клапана в систолу в полость левого предсердия и их резкого натяжения.

За систолическим “кликом” может следовать средне- или высокочастотный поздний систолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Для уточнения признаков пролапса клапана используют динамическую аускультацию сердца.

Изменения конечного диастолического объёма левого желудочка приводят к изменению времени появления “клика” и шума.

Все маневры, способствующие уменьшению конечного диастолического объёма, увеличению ЧСС или уменьшению сопротивления выбросу из левого желудочка, приводят к тому, что пролапс митрального клапана появляется раньше (“клик-шум” приближается к I тону).

Все маневры, увеличивающие объём крови в левом желудочке, уменьшающие сократимость миокарда или увеличивающие постнагрузку, увеличивают время от начала систолы до появления “клика-шума” (отодвигается ко II тону). В положении лёжа “клик” возникает позднее, шум короткий. В положении стоя “клик” возникает раньше, а шум длиннее. В положении на корточках “клик” возникает позднее, а шум короче (могут даже исчезать).

ЭКГ при пролапсе митрального клапана

Обычно на ЭКГ у больных с пролапсом митрального клапана признаков изменений не обнаруживают. Из выявляемых симптомов наиболее часто отмечают депрессию сегмента ST или отрицательные зубцы Т в отведениях HI, aVF.

Эти изменения могут отражать ишемию нижней стенки левого желудочка в результате натяжения задней сосочковой мышцы из-за пролапса створки. У больных с изменениями на ЭКГ возникают также аритмии сердца.

У некоторых больных наблюдают удлинение интервала Q-T.

Эхокардиография при пролапсе митрального клапана

В одномерном режиме выявляют симптом “гамака” – провисание в систолу одной или обеих створок более 3 мм.

В двухмерном режиме обнаруживают провисание створок митрального клапана в полость левого предсердия в систолу левого желудочка, утолщение створок более 5 мм в диастолу, удлинение сухожильных нитей, удлинение створок, дилатацию фиброзного кольца. Различают три степени пролапса митрального клапана, определяемые в четырёхкамерном сечении:

I

степень (незначительная) – провисание створок в полость левого предсердия до 5 мм.

II

степень (умеренная) – провисание створок в полость левого предсердия 5-10 мм.

III

степень (выраженная) – провисание створок в полость левого предсердия более 10 мм.

При допплеровском исследовании можно выявить струю регургитации в левом предсердии. При выраженном пролапсе митрального клапана возникает дилатация левого предсердия и левого желудочка, выявляемая в одно- и двухмерном режимах.

Следует помнить, что при наличии типичных аускультативных признаков пролапса митрального клапана его эхокардиографические признаки могут отсутствовать у 10% больных.

При проведении исследования следует помнить о других врождённых пороках сердца (в частности, ДМПП).

Источник: //www.medmoon.ru/bolezni/bol34.html

Гиппократ
Добавить комментарий