Геморрагический шок в гинекологии

Степени геморрагического шока, неотложная помощь и лечение последствий кровотечения. Геморрагический шок в акушерстве и гинекологии

Геморрагический шок в гинекологии

Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:

  1. спонтанные кровотечения;
  2. посттравматические кровотечения;
  3. послеоперационные кровотечения.

Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще к нему приводят:

  1. досрочная отслойка либо предлежащие плаценты;
  2. послеродовые кровотечения;
  3. гипотония и атония матки;
  4. акушерские травмы матки и половых путей;
  5. внематочная беременность;
  6. эмболия сосудов околоплодными водами;
  7. внутриутробная гибель плода.

Причинами геморрагического шока нередко служат онкологические заболевания, септические процессы, эрозии стенок сосудов.

От каких механизмов зависит тяжесть шока?

В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:

  1. состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
  2. способность сердца работать в условиях гипоксии;
  3. свертываемость крови;
  4. условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
  5. уровень иммунитета.

У человека с хроническими заболеваниями способность переносить массивную кровопотерю меньше, чем у здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.

У человека в среднем циркулирует постоянно около 5 литров крови по артериальным и венозным сосудам. При этом 75% находится в венозной системе. Поэтому от быстроты адаптации именно вен зависит последующая реакция.

Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.

Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.

Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.

Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.

За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками – метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки.

Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования.

Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.

Восполнение объема циркулирующей крови способно предотвратить общие нарушения микроциркуляции. От скорости и полноты оказания мероприятий неотложного значения зависит жизнь пациента.

Признаки декомпенсированной стадии при геморрагическом шоке

В данном случае происходит потеря около 1,2-2 л крови. Геморрагический шок 2 стадии характеризуется усилением расстройств, связанных с кровоснабжением основных тканей и органов.

Это приводит к падению уровня артериального давления.

На фоне нарушения кровообращения развивается гипоксия, что отражается недостаточным поступлением всех питательных веществ к тканям сердца, печени, мозга и т. д.

https://www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

Также происходит развитие и других неприятных симптомов геморрагического шока:

  • падение систолического АД ниже 100 мм. рт. ст.;
  • развитие тахикардии, которая сопровождается увеличением числа сердечных сокращений до 130 за минуту;
  • пульс характеризуется как нитевидный;
  • появляется отдышка;
  • кожные покровы окрашиваются в синеватый цвет;
  • появляется холодный липковатый пот;
  • больной пребывает в беспокойном состоянии;
  • резкое снижение объема мочеиспускания;
  • снижается центральное венозное давление.

Основы терапии геморрагического шока

В условиях стационара терапия шока обеспечивается комплексом мер, направленных на противодействие повреждающим механизмам патогенеза. В основе лежит:

  • соблюдение преемственности в оказании помощи с догоспитальным этапом;
  • продолжение замещающей трансфузии растворами;
  • меры по окончательной остановке кровотечения;
  • адекватное использование медикаментов в зависимости от степени тяжести пострадавшего;
  • антиоксидантная терапия — ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси;
  • согревание больного.

Реополиглюкин нормализует агрегацию тромбоцитов, служит профилактикой ДВС-синдрома

При поступлении пациента в отделение реанимации:

  • проводят катетеризацию подключичной вены, добавляют струйное введение Полиглюкина к капельному вливанию физраствора;
  • постоянно измеряется артериальное давление, на кардиомониторе отмечается частота сердечных сокращений, фиксируется выделенное количество мочи по катетеру из мочевого пузыря;
  • при катетеризации вены берется кровь на срочный анализ для выяснения степени потери ОЦК, анемии, группы крови и резус фактора;
  • после готовности анализов и диагностики среднетяжелой стадии шока заказывается донорская кровь, производятся пробы на индивидуальную чувствительность, резус-совместимость;
  • при хорошей биологической пробе начинают гемотрансфузию, на ранних стадиях показано переливание плазмы, альбумина или протеина (белковых растворов);
  • в целях устранения метаболического ацидоза необходимо вливание гидрокарбоната натрия.

Если необходимо хирургическое вмешательство, вопрос о его срочности решается коллегиально хирургами, также определяется возможность анестезиологического пособия

Геморрагический шок: степени, классификация

Как же определяется степень кровопотери, ведь для адекватной и эффективной терапии шоковых состояний, связанных потерей части крови, важно точно и своевременно определить степень кровопотери.

На сегодняшний день из всех возможных классификаций острой кровопотери, практическое применение получила такая:

  1. легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
  2. средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
  3. тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
  4. крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров.

В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови.

Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:

  1. потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (далее – ОЦК);
  2. потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
  3. одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
  4. форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту.

Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.

Шоковый индекс Альговера

Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:

  1. индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
  2. индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
  3. индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
  4. индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери.

Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).

О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:

  1. Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность,
  2. сухость и пониженная температура кожных покровов,
  3. величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба,
  4. величина диуреза более 30 мл.

Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:

  1. Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту,
  2. возбуждением и беспокойным поведением,
  3. появлением холодного пота,
  4. падением ЦВД до 3-4 см водного столба,
  5. снижением гематокрита до 22-30%,
  6. диурезом менее 30 мл.

Источник: https://probol.info/ginekologiya/stepeni-gemorragicheskogo-shoka-neotlozhnaya-pomoshh-i-lechenie-posledstvij-krovotecheniya-gemorragicheskij-shok-v-akusherstve-i-ginekologii.html

Лечение геморрагического шока в гинекологии

Геморрагический шок в гинекологии

Во время и после операции по поводу злокачественных новообразований половых органов гиповолемия, вызванная потерей крови во время операции, или кровотечение после операции бывают наиболее частыми причинами шока.

Как правило, симптомами шока служат артериальная гипотензия, тахикардия, слабый пульс, тревога, бледность кожных покровов, уменьшение количества мочи и спазм периферических сосудов.

Кроме кровотечений (гиповолемический шок) шок может быть вызван многими другими причинами: кардиогенными (инфаркт миокарда), компрессией сердца (тампонада сердца или пневмоторакс), сепсисом, передозировкой лекарственных средств и ТЭЛА.

Соответствующие исследования проводят в зависимости от клинической картины.

Необходимо получить данные анализа газового состава артериальной крови, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, биохимического и бактериологического исследований крови.

Больных следует подготовить к переливанию крови.

Необходимость в реанимации, контроле центрального венозного давления и катетеризации Свана—Ганца легочной артерии определяется степенью и продолжительностью шока после операции.

Реанимация больной с кровотечением во время или после операции по поводу злокачественных новообразований половых органов включает стабилизацию гемодинамического статуса и коррекцию причин потери крови.

При массивном кровотечении электролитные и гемодинамические изменения также обширны. Главными методами стабилизации состояния пациентки считаются замещение и поддержание необходимого внутрисосудистого объема.

Мониторинг центральной гемодинамики. Проведение инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы может быть необходимо у больных с массивным кровотечением или вследствие дополнительного риска в связи с наличием сердечно-легочных нарушений до операции. Мониторинг позволяет рационально использовать жидкости и препараты, стимулирующие деятельность сердца, избегая их осложнений.

У больных с явным гемодинамическим нарушением катетеризация периферических артерий позволяет осуществлять длительный мониторинг системного АД и брать артериальную кровь для повторного анализа газового состава. Как правило, выбирают лучевую артерию вследствие ее доступности и хорошей коллатеральной циркуляции, хотя можно использовать плечевую и бедренную артерии.

Осложнения катетеризации артерий включают сепсис, связанный с введением катетера (4 % в одном большом исследовании), местную инфекцию (18 %) и эмболию артерий (0,2—0,6 %).

У пациенток без сердечно-легочного заболевания определение общего венозного давления наряду с мониторингом жизненно важных показателей, диуреза и других клинических симптомов может быть достаточным для восстановления объема жидкости. Кроме того, мониторинг общего венозного давления позволяет избежать осложнений со стороны легочной артерии, вызванных установкой катетера Свана—Ганца; измерить венозное давление можно с помощью простого манометра.

Центральный венозный катетер может быть введен в большие внутригрудные вены через вену, находящуюся в локтевой ямке, через наружную или внутреннюю яремные или подключичную вены.

Катетеризация через правую внутреннюю яремную вену позволяет подводить катетер непосредственно к правому предсердию и имеет меньше осложнений.

Во всех случаях сразу же после введения катетера необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить правильное расположение катетера и оценить риск пневмоторакса.

У тяжелых больных (даже у тех, кто не имеет сердечной патологии), не отвечающих на лечение, основанное на первичной неинвазивной оценке, успешно применяют катетер Свана—Ганца.

Можно получить дополнительную диагностическую информацию относительно внезапных нарушений сердечной функции, ТЭЛА или сепсиса.

Больных без первичного инфаркта миокарда, но с гипотензией и признаками нарушения кровоснабжения жизненно важных органов лучше начать лечить после того, как будут получены результаты центрального мониторинга.

Можно предотвратить образование избытка жидкости и снизить риск застойных нарушений и отека легких.

ДДК — диастолическое давление крови; ЛКД — легочно-капиллярное давление; МСВ – минутный сердечный выброс; САД – среднее артериальное давление; СДК — систолическое давление крови; СЛАД — среднее легочное артериальное давление. Ударный объем сердца можно определить по МСВ и ЧСС; резистентность — из относительного изменения давления с каждой стороны круга кровообращения.

b СЛАД = [2 (легочное СДК) + легочное ДДК] / 3.

У лиц с болезнями сердца или легких данные о минутном сердечном выбросе и изменении сосудистого сопротивления позволяют правильно назначить вазопрессорные препараты, снизить напряжение стенки желудочка во время систолы (постнагрузку) и перед началом систолы (преднагрузку) и потребление жидкости. При сепсисе тщательный мониторинг легочно-капиллярного давления необходим, чтобы предотвратить отек легких, который наблюдается даже при умеренном повышении АД в левом предсердии в результате повышенной проницаемости легочного сосудистого русла.

Повышенная проницаемость также может быть обнаружена у больных с гиповолемическим шоком, который приводит к отеку легких при относительно нормальном легочно-капиллярном давлении. Наконец, инвазивный мониторинг не только обеспечивает непосредственное измерение сердечной функции, но и дает информацию об эффективности терапии в течение нескольких минут.

Катетеризация может быть проведена через локтевую ямку, хотя чаще всего используют подкожные доступы к подключичной, внутренней или внешней яремным венам.

Осложнения, вызванные установлением катетера в легочной артерии, включают легочный инфаркт дистального по отношению к катетеру отдела (1—2 % случаев), перфорацию легочной артерии (0,2 % случаев), разрыв баллона (3 % случаев) и сепсис (2 % случаев). Риск этих осложнений связан с длительным использованием катетера.

– Также рекомендуем “Повреждения мочеточника и мочевого пузыря во время операции”

Оглавление темы “Осложнения в онкогинекологии”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/onkologia/lechenie_gemorragicheskogo_shoka.html

Кровопотеря в акушерстве, геморрагический шок: тактика акушера-гинеколога

Геморрагический шок в гинекологии

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечения в третьем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Акушерское кровотечение — кровотечение из сосудов матки, мягких родовых путей, являющееся следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

Частота развития этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 11% по отношению к общему числу родов. Одной из ведущих причин материнской смертности являются кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42% и как фоновая — до 78%.

В настоящее время изменились подходы к лечению акушерских кровотечений: тактика оказания экстренной и плановой помощи, подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений.

В частности, долгое время отсутствовал системный подход к профилактике и лечению, что не позволяло использовать все потенциальные возможности медикаментозной коррекции гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии для реализации органосохраняющей тактики и приводило к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам.

Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Наиболее частые причины этого осложнения:

  • кесарево сечение (частота составляет 1:6, т. е. 1 случай кровотечения на 6 родов);
  • травмы родовых путей (1:8);
  • гипотонические и атонические кровотечения (1:20);
  • преэклампсия/эклампсия (1:20);
  • отслойка плаценты (1:120);
  • предлежание плаценты (1:200);
  • выворот матки (1:2300);
  • приращение плаценты (1:7000);
  • разрыв матки (1:11000).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не превышает 300-500 мл (0,5% массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.

Послеродовое кровотечение — кровотечение, которое превышает 500 мл или любое кровотечение, сопровождающееся нарушением гемодинамики в течение 6 недель после рождения плода.

Кровопотеря считается массивной, когда:

  • теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
  • скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
  • мгновенно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

Объем кровопотери определяется визуально и по клиническим критериям (шоковый индекс, тест «белого пятна», показатели гемодинамики, почасовой диурез).

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность, быстрое развитие геморрагического шока, раннее присоединение коагулопатического синдрома.

Поэтому акушерско-анестезиологическая тактика в отношении женщины с акушерским кровотечением должна быть агрессивной.

При этом терапия должна быть ранней и комплексной, а действия анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов — согласованными.

Основные направления лечения включают:

  • Применение утеротонических средств (окситоцин, метилэргобревин, простагландины).
  • Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
  • Инфузионную терапию (синтетические коллоиды и кристаллоиды).
  • Заместительную терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания).

Консервативные методы остановки кровотечения, помимо введения утеротонических средств, также включают наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, в противном случае многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Одним из грозных осложнений массивных акушерских кровотечений является геморрагический шок. Геморрагический шок — это острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие акушерского кровотечения, которая приводит к несоответствию ОЦК емкости сосудистого русла и дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и его реальной доставкой.

Суть шока заключается в недостаточной доставке кислорода тканям вследствие их гипоперфузии, что приводит к ишемии, дизоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитием лактацидоза и полиорганной недостаточности. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК или 750-1000 мл.

Важно помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока.

За счет физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%.

Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.

Интенсивная терапия геморрагического шока включает следующие компоненты:

  • Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами.
  • Поддержание газообмена.
  • Пополнение дефицита ОЦК.
  • Профилактика и лечение коагулопатии.
  • Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности: терапия сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обмена в клетках.
  • Ранняя профилактика инфекции.

Из вышеуказанных пунктов можно выделить 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей в основном зависит исход и вероятность выживания пациентки. Как правило, лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионная терапия начинается как можно раньше — не позднее, чем за 30 минут до начала развития первых проявлений шока.

Для восполнения ОЦК в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые можно разделить следующим образом:

  • Гемодинамические среды — коллоиды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).
  • Электролитные растворы — кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
  • Инфузионные антигипоксанты.
  • Препараты, способные транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день имеется большой опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатина — с 1962 г., а производные ГЭК — с 1972 г. В странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред использование препаратов желатина занимает 26%, производных ГЭК — 21%, а декстранов — лишь 1%.

Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет повышения коллоидно-осмотического давления), намного дольше циркулируют в сосудистом русле, нежели кристаллоиды, и способствуют увеличению доставки кислорода тканям.

ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Для растворов ГЭК (гекодез, гекотон и др.) характерен ряд положительных свойств:

  • они понижают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
  • уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
  • не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
  • не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток.
  • предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
  • способствуют более высокому росту сердечного индекса, доставки кислорода, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
  • имеют высокий волемический коэффициент (100-140%);
  • улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
  • не передают инфекции;
  • имеют низкую анафилактогенность (0,0004%).

В то же время, согласно рекомендациям Европейской комиссии по лекарственным препаратам (PRAC Recommendation, 2013), при применении ГЭК следует контролировать функцию почек в течение 24 часов после использования.

Среди плазмозаменителей препаратов желатина широкое распространение в прошлом получили лекарственные средства желатиноль и модежель. В последние годы разработаны новые препараты на основе желатина, и одной из разновидностей является Волютенз (производство «Юрия-Фарм», Украина).

Это единственный отечественный раствор 4% модифицированного желатина, растворенного в сбалансированном растворе (Рингер-ацетат).

Ионный состав Волютенза стабилен и отличается в лучшую сторону от хорошо известного 8% желатиноля, который имеет низкий волемический коэффициент, непродолжительное действие и отличается повышенной аллергенностью.

Основные достоинства Волютенза:

  • электролитный состав препарата максимально приближен к составу плазмы;
  • высокий волемический коэффициент (100%);
  • контролированный объемный эффект на протяжении 3-4 часов;
  • отсутствие негативного воздействия на функцию печени и почек;

Таким образом, лечение акушерских кровотечений должно быть комплексным, начинаться как можно раньше и включать следующие основные направления:

  • остановка кровотечения;
  • нормализация гемодинамики;
  • коррекция нарушений гемостаза.

С целью инфузионно-трансфузионной терапии используют кристаллоиды, коллоиды и препараты крови.

Многочисленные исследования позволяют утверждать, что такие представители коллоидных препаратов, как 4% раствор модифицированного желатина (Волютенз) и ГЭК являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема, в 1,5-2 раза уменьшая объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. При этом 4% раствор модифицированного желатина с учетом влияния на систему гемостаза наиболее предпочтителен при восполнении кровопотери.

А.А. Жежер, В.В. Мехедко

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/krovopoterya-v-akusherstve-gemorragicheskij-shok-taktika-akushera-ginekologa/

Геморрагический шок в гинекологии

Геморрагический шок в гинекологии

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечения в третьем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Акушерское кровотечение — кровотечение из сосудов матки, мягких родовых путей, являющееся следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

Частота развития этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 11% по отношению к общему числу родов. Одной из ведущих причин материнской смертности являются кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42% и как фоновая — до 78%.

В настоящее время изменились подходы к лечению акушерских кровотечений: тактика оказания экстренной и плановой помощи, подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений.

В частности, долгое время отсутствовал системный подход к профилактике и лечению, что не позволяло использовать все потенциальные возможности медикаментозной коррекции гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии для реализации органосохраняющей тактики и приводило к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам.

Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Наиболее частые причины этого осложнения:

  • кесарево сечение (частота составляет 1:6, т. е. 1 случай кровотечения на 6 родов);
  • травмы родовых путей (1:8);
  • гипотонические и атонические кровотечения (1:20);
  • преэклампсия/эклампсия (1:20);
  • отслойка плаценты (1:120);
  • предлежание плаценты (1:200);
  • выворот матки (1:2300);
  • приращение плаценты (1:7000);
  • разрыв матки (1:11000).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не превышает 300-500 мл (0,5% массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.

Послеродовое кровотечение — кровотечение, которое превышает 500 мл или любое кровотечение, сопровождающееся нарушением гемодинамики в течение 6 недель после рождения плода.

Кровопотеря считается массивной, когда:

  • теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
  • скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
  • мгновенно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

Объем кровопотери определяется визуально и по клиническим критериям (шоковый индекс, тест «белого пятна», показатели гемодинамики, почасовой диурез).

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность, быстрое развитие геморрагического шока, раннее присоединение коагулопатического синдрома.

Поэтому акушерско-анестезиологическая тактика в отношении женщины с акушерским кровотечением должна быть агрессивной.

При этом терапия должна быть ранней и комплексной, а действия анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов — согласованными.

Основные направления лечения включают:

  • Применение утеротонических средств (окситоцин, метилэргобревин, простагландины).
  • Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
  • Инфузионную терапию (синтетические коллоиды и кристаллоиды).
  • Заместительную терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания).

Консервативные методы остановки кровотечения, помимо введения утеротонических средств, также включают наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, в противном случае многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Одним из грозных осложнений массивных акушерских кровотечений является геморрагический шок. Геморрагический шок — это острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие акушерского кровотечения, которая приводит к несоответствию ОЦК емкости сосудистого русла и дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и его реальной доставкой.

Суть шока заключается в недостаточной доставке кислорода тканям вследствие их гипоперфузии, что приводит к ишемии, дизоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитием лактацидоза и полиорганной недостаточности. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК или 750-1000 мл.

Важно помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока.

За счет физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%.

Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.

Интенсивная терапия геморрагического шока включает следующие компоненты:

  • Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами.
  • Поддержание газообмена.
  • Пополнение дефицита ОЦК.
  • Профилактика и лечение коагулопатии.
  • Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности: терапия сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обмена в клетках.
  • Ранняя профилактика инфекции.

Из вышеуказанных пунктов можно выделить 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей в основном зависит исход и вероятность выживания пациентки. Как правило, лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионная терапия начинается как можно раньше — не позднее, чем за 30 минут до начала развития первых проявлений шока.

Для восполнения ОЦК в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые можно разделить следующим образом:

  • Гемодинамические среды — коллоиды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).
  • Электролитные растворы — кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
  • Инфузионные антигипоксанты.
  • Препараты, способные транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

Источник: https://vsedlyavasdamy.ru/info/gemorragicheskij-shok-v-ginekologii/

Гиппократ
Добавить комментарий