Протодиастолический ритм галопа

Ритм галопа и ритм перепела: признаки патологических тонов, причины, диагностика, лечение

Протодиастолический ритм галопа

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Испокон веков врач при обследовании больного человека полагается только лишь на свои руки и уши, ведь визуализирующие методы диагностики появились сравнительно недавно.

И до сих пор одной из главнейших врачебных манипуляций является аускультация, или выслушивание с помощью специальной трубки звуков, создаваемых работой сердца. Такие звуки могут быть нормальными или патологическими, например, ритм галопа и ритм перепела.

Для того, чтобы узнать, почему возникают подобные ритмы и какими заболеваниями они могут быть обусловлены, следует разобраться в образовании нормальных тонов сердца.

Сердечные тоны в норме

Сердце, как и любой другой орган, при работе создает определенные звуки.

Это обусловлено тем, что в сердце постоянно движется кровь, проходящая через клапаны, а створки клапанов открываются и захлопываются, издавая звуковые колебания.

Кроме этого, в момент растягивания сердечной мышцы предсердий и желудочков создается вибрация, которая наслаивается на звуки захлопывания клапанных створок.

В норме в точках проекции сердечных клапанов на переднюю грудную клетку (пятое межреберье слева, вторые межреберья справа и слева, четвертое межреберье слева) выслушиваются два сердечных тона – первый и второй. У астеничных худощавых людей, у детей и подростков могут быть выслушаны еще два тона – третий и четвертый, но их отсутствие не считается патологией.

Ранее считалось, что I тон образуется при захлопывании предсердно-желудочковых клапанов в тот момент, когда кровь поступает из предсердий в желудочки, а затем при открытии клапанов аорты и легочного ствола, когда кровь поступает из желудочков в аорту и в легочной ствол.

То есть I тон характеризует наполнение желудочков кровью и изгнание ее далее в крупные артерии. Однако, с 2004 года (Е.

Браунвальд) представления о характере происхождения I тона несколько изменились – теперь принято считать, что такой звук создает не захлопывание клапана, а удар крови о стенки желудочка, когда кровь сначала быстро наполняет желудочки, а затем резко прекращает свое движение.

I тон является систолическим, так как он свидетельствует о систоле (сокращении) желудочков. II тон является диастолическим, так как обусловлен диастолой (расслаблением) желудочков.

II тон образуется через несколько сотых долей секунды после первого и образован он звуками, которые создаются закрытием створок клапанов аорты и легочного ствола, а также колебательными движениями стенок указанных артерий.

распределение тонов сердца в сердечном цикле

I тон в норме выслушивается в точке проекции митрального клапана (на верхушке сердца), а II – в точке проекции клапанов аорты и легочного ствола. По времени постоянная смена двух тонов сердца выглядит следующим образом: 0.

11 секунд длится I тон, 0.2 секунды – пауза между I и II тонами, 0.07 секунда – II тон и 0.42 секунды – пауза между II и I тонами.

Непрерывная совокупность сердечных тонов, называемая мелодией сердца, в буквенном обозначении  в норме звучит так:

–  там   –   та           –       там    –    та        –       там  –   та
–  I тон – II тон      –      I тон   –   II тон  –      I тон –  II тон

Не следует путать тоны сердца и шумы в сердце. Между двумя тонами существуют беззвучные паузы, во время которых осуществляется непосредственно ток крови, в норме происходящий по камерам сердца бесшумно.

Однако, при пороках сердца или при другой патологии сердечных клапанов струя крови испытывает затруднения при изгнании из соответствующих пороку камер сердца, поэтому возникают звуковые феномены, именуемые шумами.

Шумы могут выслушиваться в паузах между тонами, а могут наслаиваться на них.

Патологические расщепленные ритмы

Такими ритмами принято считать звуковые феномены, которые образуются при патологии самой сердечной мышцы или клапанных структур.

При выслушивании сердца с подобной патологией определяется трехчленный ритм, при котором II тон кажется раздвоенным (расщепленным). Но на самом деле расщепленный звук является ни чем иным, как добавочным тоном.

Чем конкретно обусловлен патологический тон, зависит от вида ритма. К расщепленным ритмам относятся ритм галопа и ритм перепела.

Механизм формирования ритма галопа

Патологический трехчленный сердечный ритм, возникающий при тяжелых поражениях сердечной мышцы и почти всегда сопровождающийся тахикардией, носит название ритма галопа, так как по звуковым качествам напоминает быстрый бег лошади.

Он может быть протодиастолическим (“после” диастолы, сразу же после II тона) и пресистолическим (“перед” систолой, через более длительный промежуток времени после II тона, сразу же перед I тоном).

Но в любом случае, для ритма галопа характерно наличие патологического III и патологического IV тонов, обусловленных или выраженной сердечной недостаточностью с потерей мышечного тонуса левым желудочком, или гипертрофией левого желудочка, соответственно.

Протодиастолический ритм галопа чаще встречается при перегрузке левого желудочка объемом, как, например, при дилатационной кардиомиопатии, когда полость левого желудочка значительно увеличена и расширена.

Предсистолический подтип ритма галопа чаще встречается при гипертрофической кардиомиопатии, когда возникает перегрузка левого желудочка давлением.

Оба подтипа ритма галопа часто называют “криком сердца о помощи”, или криком сердца о дигиталисе (группа сердечных препаратов, называемых сердечными гликозидами, получаемых из растения наперстянки и используемых при терапии сердечной недостаточности).

Мелодию сердца при ритме галопа можно буквенно обозначить, как:

–      та      –      та      –      та      –      та      –      та      –      та      –      та
–    I тон    –     II тон   – III+IV тон –    I тон    –   II тон     –  III+IV тон  –   I тон

Механизм формирования ритма перепела

Кроме ритма галопа, трехчленностью также обладает ритм перепела. Данный ритм обусловлен кажущимся раздвоением II тона. На самом деле II тон не раздваивается, просто к нему присоединяется звук, называющийся “митральным щелчком”.

Возникновение такого добавочного тона обусловлено наличием спаек и комиссур между створками митрального клапана, поэтому при открытии клапана возникает характерный щелкающий звук. Ритм перепела наиболее отчетливо выслушивается в точке проекции митрального клапана (в пятом межреберье под соском).

Добавочный тон начинается в диастолу и его можно услышать сразу после II тона. По-другому он называется ТОМК, или тоном открытия митрального клапана.

ритм перепела на ФКГ

Вместе с дополнительным тоном, при сужении митрального клапанного кольца более интенсивными становятся и первые два тона. Так, I тон усиливается за счет того, что левый желудочек вибрирует сильнее в силу меньшего потока крови в него, чем в норме.

То есть мышца создает более сильный звук. II тон усиливается за счет звука открытия клапанов легочной артерии.

Это обусловлено тем, что при митральном стенозе кровь не полностью поступает в желудочек, соответственно, в левом предсердии объем крови больше, чем в норме, а в приносящих в левое предсердие кровь легочных венах нарастает давление – формируется легочная гипертензия.

В условиях легочной гипертензии клапаны легочного ствола, наоборот, выносящие кровь из правого желудочка в артерии легких, захлопываются громче, чем обычно – II тон усиливается.

Буквенное обозначение мелодии сердца при ритме перепела:

– спать       –       по       –       ра       –       спать       –       по       –       ра
– I тон        –      II тон     –  доп. тон  –       I тон        –      II тон     –  доп. тон

При каких заболеваниях встречаются патологические ритмы сердца?

Исходя из вышесказанного, при аускультации сердца врач может заподозрить наличие той или иной патологии сердца у пациента.

1. Ритм галопа, как правило, может быть обусловлен:

  • острым инфарктом миокарда,
  • острым миокардитом (воспалением сердечной мышцы),
  • гипертрофией левого желудочка (при артериальной гипертонии, стенозе устья аорты ревматического или атеросклеротического генеза),
  • дилатационной кардиомиопатией (при ишемической болезни сердца),
  • острой левожелудочковой недостаточностью,
  • хронической левожелудочковой недостаточностью вследствие постинфарктного или постмиокардитического генеза.

2. Ритм перепела обусловлен стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Эта патология является приобретенным пороком сердца, развивающимся вследствие перенесенной острой ревматической лихорадки, скарлатины, ангины или хронического тонзиллита.

Какое обследование в дальнейшем необходимо?

В том случае, если врачу при осмотре удалось выслушать ритм галопа или ритм перепела, он должен направить пациента на дообследование. В первую очередь необходимо проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Любое из перечисленных заболеваний можно выявить при выполнении данных методов (инфаркт – на ЭКГ, гипертрофия или дилатация сердца – на рентгенограмме и т. д.).

Для уточнения характера патологических тонов в сердце используется фонокардиография (ФКГ) – исследование, при котором с помощью микрофона усиливаются звуки тонов, а затем преобразуются в графическое изображение при помощи писчего устройства. ФКГ интерпретируется специалистом и помогает достоверно выяснить, чем обусловлены патологические звуковые феномены. Часто ФКГ проводится детям при подозрении на порок сердца.

Однако, полный клинический диагноз может быть установлен только после проведения визуализирующих методов диагностики – УЗИ (эхокардиоскопии) или КТ (МРТ, МСКТ) сердца. Данные методы позволяют с большой точностью установить тип порока, наличие кардиомиопатии или поствоспалительного рубца, а также локализацию патологических изменений.

Нужно ли лечить патологические ритмы?

Терапия при наличии патологических ритмов у больного необходима только после тщательного обследования и установки точного диагноза. Тип лечебного учреждения, где будет осуществляться лечение, зависит от основного заболевания.

Так, например, гипертония, приведшая к гипертрофии левого желудочка, может динамически наблюдаться в условиях поликлиники, а более тяжелая патология (инфаркт, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность) обязательно должны лечиться в условиях стационара.

Митральный стеноз при впервые установленном диагнозе также требует дообследования и подбора терапии в стационаре, где будет определена необходимость хирургической коррекции порока.

В заключение следует отметить, что выслушивание патологических ритмов является высшим мастерством врача, которое приходит с опытом и требует постоянной практики. Поэтому врач, специализирующийся по терапии или кардиологии, при осмотре пациента должен уделять особое внимание аускультации грудной клетки.

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/ritm-galopa-i-perepela/

Патологические ритмы

Протодиастолический ритм галопа

Ритм галопа – трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого

обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над

сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-

го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-

тельный тон – экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-

ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин ” ритм галопа ” ( bruit de

galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом

воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности

звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-

лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-

товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же-

лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-

разцов писал, что это ” крик миокарда о помощи “. Нельзя не согласить-

ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): ” Нетрудно представить опас-

ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик “.

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-

ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-

но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм

галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-

ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при

инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-

лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-

жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить

пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-

астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию

сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-

лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия– это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-

жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической

(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца

при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный

ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых

острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление

было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-

ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-

мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,

высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.

Маятникообразный ритм – это уравнение по продолжительности малой

и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или

нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела (bruit de rappel) – трёхчленный ритм, который

включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-

тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-

ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-

паторно – ” кошачье мурлыкание “.

Каниклокардия – кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца

кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при

большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,

дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-

нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-

ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого

тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-

чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

1 этап

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

(Ритм правильный, неправильный)

2 этап

Подсчёт частоты сердечных сокращений

(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)

3 этап

Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании

громкости, высоты, продолжительности, их соотношения

с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

( Их усиление, ослабление, приглушение)

4 этап

Определение наличия дополнительных тонов

5 этап

Оценка 1 тона (верхушка сердца) – Расщепление, раздвоение

Обычной громкости и высоты (фиксированное,

Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)

Ослабленный

6 этап

Оценка 2 тона (основание сердца) – Расщепление, раздвоение

Акцент на аорте (фиксированное,

Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)

(возрастной, конституциональный,

патологический)

Ослабление на аорте, лёгочной артерии

7 этап

Идентификация дополнительных тонов

1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

Перикард-тон

2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)

8 этап

Идентификация патологических ритмов

Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,

суммарный)

Ритм перепела

Двучленные: Эмбриокардия

Маятникообразный ритм

Каниклокардия

9 этап

Оценка связи тонов с шумами (при их наличии)

Тон (тоны) сливаются с шумом

Отделены от шума

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_83832_patologicheskie-ritmi.html

Хроническая сердечная недостаточность ритм голопа, диагностика, диагноз

Протодиастолический ритм галопа

Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием. Это осложнение различной патологии    сердечно-сосудистой системы, при которой ослабевает сократимость сердечной мышцы, сердечный выброс не соответствует метаболическим потребностям тканей, что приводит к уменьшению венозного возврата и увеличению общего сопротивления сосудов.

Наиболее часто хроническая сердечная недостаточность развивается у пациентов, страдающих следующими заболеваниями:

  • Ишемической болезнью сердца;
  • Артериальной гипертензией;
  • Сахарным диабетом;
  • Кардиомиопатиями;
  • Системными заболеваниями соединительной ткани;
  • Клапанными пороками сердца.

Реже причиной хронической сердечной недостаточности являются обменные и эндокринные заболевания, нервно-мышечные болезни, интоксикации, дефицит калия, селена, магния, селена, хронические заболевания органов дыхания.

Пациенты, страдающие хронической недостаточностью, предъявляют следующие классические жалобы:

  • Инспираторная одышка;
  • Ортопноэ (одышка в положении «лёжа»);
  • Пароксизмальная ночная одышка;
  • Кашель;
  • Кровохарканье;
  • Сердцебиение;
  • Жажда;
  • Слабость, утомляемость;
  • Когнитивные расстройства (снижение памяти, умственной работоспособности).

При тяжёлой сердечной недостаточности появляется цианоз (синюшный цвет) кожи и слизистых оболочек, на тяжесть в правом подреберье, отёки на нижних конечностях, увеличение объема живота из-за накопления жидкости.

Во время объективного обследования пациента с ХСН в случае тяжёлых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм.

Он обусловлен ослаблением миокарда левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором крови, вливающейся из предсердия.

Это создаёт мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), которая напоминает топот скачущей лошади – «ритм галопа».

Как формируется ритм перепела

При стенозе митрального клапана во время аускультации ритм перепела слушать необходимо у верхней части сердца. Клапан, отделяющий левое предсердие от желудочка, представляет собой двустворчатую перегородку. Это две пластинки соединительной ткани, задача которых предотвратить обратный заброс крови в предсердие из желудочка.

Одной из патологий левосторонней клапанной структуры является стеноз. Здоровый митральный клапан перекрывает отверстие площадью от 4 до 6 кв. см.

Сужение просвета между предсердием и желудочком до 2 и менее сантиметров происходит, когда по причине воспалительных или иных патологических процессов ткань створок сращивается с краями атриовентрикулярного отверстия, на ней образуются спайки и рубцы.

Створки становятся ригидными (неэластичными), поэтому звук их закрытия хорошо прослушивается. Ритм перепела — это хлопающий, громко звучащий I тон сердца и расщепленный II. Тройная мелодия напоминает крик птицы.

При митральном стенозе ритм перепела обусловлен усилением I тона. Оно происходит, потому что левый желудочек наполняется не полностью. Кардиомиоциты реагируют повышением напряжения (для проталкивания недостаточного количества крови им приходится больше сокращаться), что и вызывает усиление звука. Далее следует обычный II тон, акцентирванный смыканием створок другого клапана — легочного.

Сразу следом образуется дополнительный звук, создаваемый митральным клапаном, — при его открытии. Он сливается с III нормальным тоном и усиляет предыдущий, формируя феномен расщепления II тона. Ритм перепела при митральном стенозе — это один из первых «доэлектрокардиографических» симптомов болезни.

Как и при каких патологиях образуется ритм галопа (РГ)

У здорового сердца отчетливо слышны два чистых тона — I и II. У астеников иногда добавляются еще два физиологических — III и IV. Тяжелые поражения миокарда, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, рождают аускультативный феномен — диастолический ритм галопа.

Эти последовательные звуки, напоминающие лошадиный аллюр, образуют I и II тоны, к которым присоединяется третий. Он представляет собой третий или четвертый тон сердца (или их слияние), которые в данном случае рассматриваются как патологические. Данный тон при разнообразных заболеваниях появляется в начале, середине или конце диастолы (расслабление мыщцы сердца).

3 типа ритма галопа:

  1. РГ протодиастолический возникает сразу за II тоном. Его вызывает понижение тонуса сердечной мышцы. Звук образуется из-за быстрого растяжения стенок желудочка во время наполнение. Это III физиологический тон. Выслушивается, когда мышечная ткань левого желудочка сильно расслаблена и растянута.
  2. Пресистолический (перед систолой) образуется вибрацией стенок желудочков. К ним присоединяется физиологический IV тон — звук сокращения предсердий.
  3. Мезодиастолический ритм галопа — это когда на фоне тахикардии в середине диастолы в качестве дополнительного сливаются патологические III и IV тоны.

Диастолический ритм галопа появляется при инфарктах миокарда, кардиомиопатиях и сердечной недостаточности, сопровождающей гипертоническую болезнь и нефриты. Для точной диагностики ритма перепела и галопа используется методика фонокардиографии.

Когда пациентам выставлен диагноз ритм галопа, ХСН, врачи рекомендуют придерживаться диеты (ограничить количество потребляемой соли, обеспечить в рационе достаточное количество белка и витаминов), оптимального режима физической активности, поддерживать нормальную массу тела. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности проводится лекарственными препаратами следующих групп:

  • Ингибиторов АПФ;
  • Антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА или сартанов);
  • Блокаторов β-адренергических рецепторов;
  • Антагонистов минералокортикоидных рецепторов;
  • Сердечных гликозидов.

При недостаточном контроле артериального давления пациентам назначают агонисты кальция. Для предотвращения риска тромбоэмболии применяют оральные антикоагулянты.

Электрофизиологические методы лечения ХСН (имплантацию бивентрикулярных электрокардиостимуляторов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии или имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов) проводят в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии пациентам, которые могут после имплантации устройства иметь высокий уровень качества и продолжительность жизни не менее одного года.

Врач акушер-онкогинеколог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Алперт, Дж. Лечение инфаркта миокарда / Дж. Алперт. – Москва: Машиностроение, 1994. – 255 c.
  • Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 c.
  • Тополянский, А.В. Кардиология. Справочник практического врача / А.В. Тополянский. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 379 c.

Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кандидат медицинских наук Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Наши специалисты

Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кандидат медицинских наук Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Источник: https://bonbonufa.ru/zabolevaniya-serdtsa/ritm-galopa-kakom-zabolevanii/

Раздвоение тонов

Протодиастолический ритм галопа

Раздвоением тоновназывается такое явление, когдакакой-либо тон слышится в виде 2-х звуков,тогда как расщеплением обозначаетсянеполное(неотчетливое) раздвоение,когда компоненты тонов расходятсянезна­чительно (разность междукомпонентами лишь несколько больше0,02 с).

Раздвоение I тонанаблюдается при нарушении синхронизмав работе желудочков, при слабости одногоиз желудочков, желудочковой экстрасистолии,блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение II тонанаблюдается при расхождении во временизахлопывания клапанов лёгочной артериии аорты, т.е. тогда, когда диастола одногоиз желудочков начинается позже другого.

Это прежде всего наблюдается пригипертонии большого или малого круговкровообращения. Например,при митральномстенозе вследствие легочной гипертензиистворки клапана легочной артериимогут захлопыватьсяпозжеили, наоборот, раньше, чем аорты.

Подобная же ситуация может быть и приблокаде одной из ножек пучка Гиса и прижелудочковой экстрасистолии.

X. Трехчленные ритмы (диастолические трехчленные ритмы, появление дополнительного тона в диастолу)

Считается, что вседобавочные сердечные тоны следуетрассматривать как патологические, покане доказано противоположное.

Ктрехчленным ритмам относят так называемыеритм галопаи ритмперепела.

А.Ритм галопа.

Ритмом галопасердцаназываетсятрехчленный ритм сердцапри высокой частоте сердечных сокращений.Своё название он получилпо сходствусо звуками галопа скачущей лошади.Известный французский клиницистАнри Юшар говорил: «Нет галопа безтахикардии».

Ритм галопа описан в 1838 годуПерселье, более подробно изучен Потеноми Буйо*. В докладе, сделанном на VIIIПироговском съезде (1902), В.П.Образцовуказывал, что «ритм галопа» – это «такойритм сердечного боя, где вместо 2-х тоновпри выслушивании сердца мы различаемтри: 2 нормальных и 1 прибавочный, слышимыйв большой паузе между диастолическими систолическим звуками».

Причина появленияритма галопа – это изменениясвойств миокарда желудочков.

Считается, что ПьерПотен** (Потен Пьер Чарльз Эдуард,1825 -1903) француз-

1921

ский терапевт объяснял ритмгалопа вибрацией стенок левогожелудочка при потере им тонуса. Какизвестно, в протодиастоле начинаетсяпоступление крови из предсердий вжелудочки.

В норме оно происходитбесшумно (ухом не воспринимается, а наФКГ может записываться III тон), так какмышца желудочка, имеющая тонус,расправляется постепенно и амортизируетудар порции крови, поступающей изпредсердия.

Если жемышца потерялатонус и «висит, как мешок»,то кровь,падая на дно желудочка, вызываетдополнительный удар, слышимый какдополнительный тон – патологическийIII тон сердца.

Ритм галопаможет бытьдвух типов:протодиастолическийипресистолический:

  1. протодиастолический ритм галопа (так называемый желудочковый ритм га-

лопа)– в его основе лежит патологическийIIIтон, имеющийболее высокочас-

тотныекомпоненты, чем в норме;дополнительный тон выслушивается послеIIто-

на на верхушкесердца.

______________________________

*По некоторым данным «ритм галопа»(франц. «bruitdegallop»)– это термин, который в 1847 г. впервыеприменил французский врач Жан БатистБуйо (BouillandJeanBaptiste,1796-1881).

** Однако в действительности Потен такописывал ритмгалопа встатье «Замечание об удвоении нормальныхшумов сердца» («Notesurlesdedoublementnormauxdesbruitsducoeur»),опубликованной в Bull.Mem.Soc.Hop.

Paris3: 138, 1866: «Ритм галопа – диастолическийпо своейприроде ивозникает вследствие начальногорезкого напряжения в стенке желудочкав результате тока крови в полость.

Галоп болеевыражен, еслистенки нерастяжимыи нарушениерастяжимостиможет зависеть:

1)либо отсклеротического утолщения сердечнойстенки (гипертрофия),

2)либо отснижения мышечного тонуса».

Потен говорил:«Нет галопа без гипертрофии сердца».

Оннаблюдается прислабости желудочков,встречается при инфаркте миокарда,

тяжелом миокардите,сердечной недостаточности.

Следуетпомнить, что патологическийIIIтон (как таковой)встречается также при

перегрузкежелудочков объемомпри недостаточности митрального илитрехстворча-

тогоклапанов (нов этом случае он не составляет ритмгалопа).

  1. пресистолический ритм галопа (предсердный галоп) – в его основе лежит па-

тологическийIVтон – этотритм лучше регистрируется при длинном интервале

PQЭКГ; появление патологического IVтона зависит при этом от величины конеч-

ного диастолического давления в желудочке, ригидности левого желудочка, его

плохой «расправляемости», плохой расслабляемости. Очевидно,про этот ва-

риантритма галопа говорил Потен: «Нет галопабез гипертрофии сердца».

Ритмгалопа лучшевыслушивается при непосредственнойаускультацииухом в виде глухогоэхо (на ФКГзаписывается нанизкочастотном и аускультативномканалах).Очень важно то, что его можно«пропальпировать»,т.е. ощутить рукой этот диастолическийтон. Ритм галопа свидетельствует осердечной недостаточности – это «криксердца о помощи», раньше говорили, чтоэто «крик сердца о дигиталисе».

Существуеттакже суммационный галоп.

Суммационный(или мезодиастолический) галоп– это трехчленный ритм желудочка, когдав результатерезкого укорочения фазы медленногонаполнения на фоне тахикардиипатологические IIIи IVтоны сердца сливаются в один дополнительныйдостаточно громкий тон.

Основные условиявозникновения суммационного галопаэто:

  1. снижение сократимости миокарда желудочков у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда, ведущее, с одной стороны, к уменьшению его диастолического тонуса и скорости расслабления («дряблый желудочек, желудочек «висит как мешок») – это дает III патологический тон сердца;

  2. повышение конечно – диастолического давленияв желудочке – это дает

IVпатологический тон сердца;

  1. выраженная тахикардия, при которой происходит резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV патологических тонов сердца (А.В.Струтынский с соавт., 2004).

Обычнотакие больные склонны как к предсердному,так и желудочковому ритмам галопа(например, больные с гипертоническойболезнью и сердечной недостаточностью).

Суммационныйгалоп может возникнуть также при a-vблокаде Iстепени, когда удлиненный интервал PQприводит к смещению IVтона ближе к началу диастолы, где онсливается с IIIтоном.

Тонсуммационного галопаимеетболеевысокую частоту, громче и продолжительнее,чем IIIи IVтоны по отдельности.

Двойнуюприроду суммационного галопа можновыявить при урежении ритма, например,при массаже каротидного синуса. В этомслучае начинает выслушиватьсячетырехчленныйритм галопас раздельно выслушиваемыми IIIи IVтонами сердца.

Итак,протодиастолический(желудочковый) галопсвязан со слышимым IIIтоном. Дополнительный тон слышитсяпосле IIтона. Онвоспринимается и ухом, и пальпаторно.Галоп, как правило, наблюдается притахикардии. Многие клиницисты считают,что желудочковыйритм галопаэто самыйдостоверный признак сердечнойнедостаточности, определяемый физикально.

ДжорджТейлор (Южная Каролина, США, 2004) даеттакую краткую характеристику IIIтону и протодиастолическомугалопу: «большойдряблый желудочек (перегрузка «объемом»)».

Пресистолический*(предсердный) галопсвязывается со слышимым IVтоном.Дополнительный тон слышится передIтоном. Ончасто определяется аускультативно присердечной недостаточности при сохраненномсинусовом ритме. По Дж. Тейлору

IVтон и пресистолическийгалопэто«жесткийнеподатливый желудочек(перегрузка «давлением»)».

Прогностическиболее неблагоприятен протодиастолическийритм галопа.

Следуетеще раз отметить, что галопомобозначается любойтрехчленный диастолический ритм сердца,скоростькоторого настольковелика,что имитируетбег лошади.

Термин «ритм галопа» подразумеваетвысокуючастоту сердечных сокращений(часто в сочетании с приглушением Iи II тонов) и типичнуюмелодию.Ритм галопа – более угрожающий признак,чем простое присутствие III тона.

Как указывалось выше, III тон сердца можетбыть «близким к физиологическому», атакже быть отражением относительнойперегрузки левого желудочка объемом ине формировать ритм галопа. Напротив,ритм галопа с IIIтоном почти всегда является патологическим.

Следуетотметить, что клиницисты 50-х годов XXвека, не имея достаточных представленийкак о «перегрузке левого желудочкаобъемом», так и о «повышении конечногодиастолического давления в левомжелудочке», разбираясь в «хитросплетениях»III,IVтонов сердца и ритма галопа, моглипозволить себе следующее высказывание(А.Я.Губергриц, 1956):

«Утверждения отом, что при галопе обязательно должнабыть тахикардия («Нет галопа безтахикардии» Юшар),гипертрофия сердца («Нетгалопа без гипертрофии сердца» Потэн) и т.п., нельзя признатьобоснованными.

Если вспомнить,как это показали ныне подтвержденныемногими советскими клиницистами изарубежными терапевтами наблюденияВ.П.Образцова и М.М.Губергрица, чтои у здоровых людей выслушиваемаянепосредственной аускультацией мелодиясердца является трехчленной (т.н.

нормальный третий тон) и что присравнительно небольшой патологии, равнокак и при физиологическихобстоятельствах могут наблюдатьсярасщепления и раздвоенияпервого тона (? В.О.)(свыше 10% по В.П.

Образцову), то ясно,что между ритмом галопа и нормальноймелодией сердца существуют постепенныепереходы, а не резкая неотделимая грань».

Значимость ритма галопаинтересно определил Джордж Тейлор(2004):«Традиционно много вниманияуделяется шумам сердца,однако они, помогая правильно поставитьдиагноз, не могут рассказать намстолько о тяжести болезни.Это.

___________

*Фактически галопным, т.е. тем ритмом,которым скачет лошадь в галопе, является пресистолический (а не протодиастолический)ритм галопа (А.Я.Губергриц, 1956).

делаютименно галопыи верхушечный толчок: они говорят намо размерах желудочка, его функции идиастолической податливости».

Б.Ритмперепела.

Ритмперепелавыслушивается в областиверхушки сердцав виде кажущегосяраздвоенияIIтона.

В действительности это нераздвоение IIтона, а появление дополнительного тонав начале диастолы вследствие открытиямитрального клапана (тон или щелчокоткрытия митрального клапана) убольных митральным стенозом.

В норме митральный клапан открываетсябесшумно, а при митральном стенозеклапан становится похожим на мембранувследствие сращения створок по комиссурам.При открытии он прогибается, создаваядополнительный звук в диастолу.

Этотзвук высокочастотный(поэтому надо использовать фонендоскоп),и он имеет заметный«щелкающий»характер(«твердый»тон поЮ.Р.Ковалеву, 2004), что помогает отличатьего от «похожего» на него IIIтона. Этот щелчок выслушивается сразупосле IIтона, но только наверхушкесердца(точнее – даже чуть медиальнее ее) ивдольлевого края нижней трети грудины(в 6-й точке аускультации). Это доказываетего именно «митральное» происхождение.

Ритмперепела выслушивается при митральномстенозе. Поданным С.Марджони (2004) вследствие того,что левый желудочек при митральномстенозе имеет малый объем, щелчокоткрытиялучше выслушивается ближе к левому краюгрудины(в 6-й точке аускультации) (тогдакак IIIтон лучше всего выслушивается именнона самой верхушке сердца).Дополнительный тон располагается вначале диастолы.

Принятообозначать его для краткости двумябуквами OS(openingsnap)– «щелчок открытия» английских авторов.На ФКГ можно подсчитать длительностьинтервала от II тона до OS (II тон – OS) (какизвестно, при интервале между двумязвуками до 0,02″ – ухо не слышит раздвоения).Величина интервала IIтон – OSзависит от степени сужения a-vотверстия, степени стеноза: чембольше стеноз, тем короче интервал

IIтон – OS,т.к. при все более выраженном стенозеиз-за большего давления в левом предсердиимитральный клапан открывается всебыстрее. В конечном итоге(при максимальной выраженности стеноза)OSможет вообще слиться со IIтоном (и ритм перепела тогда исчезнет).

Вотсутствии кальцификации клапана щелчокоткрытия выявляется у 75-90% больных смитральным стенозом. Онотражает относительно легкую формузаболевания,в то же время онотсутствует в более тяжелых случаях иприкальцификации створокмитрального клапана.

Ритмперепела – это «громкоеэхо IIтона»– дополнительный звук выслушиваетсяобычно через 0,05-0,08″ после IIтона (т.е.

непозднее чем через 0,12″) [а IIIтон (составная часть ритма галопа) –через 0,12″ и более после IIтона – это«глухое эхоIIтона»].

Ритмперепелавыслушивается нафоне усиленного Iтона,ритмгалопана фонеослабленного Iтона.

Прифонокардиографии ритм перепела иногдалучшезаписываетсяв так называемой 0 (нулевой) точке – попередней подмышечной линии на уровнеVмежреберья.

Источник: https://studfile.net/preview/1148774/page:17/

Симптомы заболевания сердца. Ритм галопа. Диагностика ритма галопа

Протодиастолический ритм галопа

Симптомы со стороны самого сердца, указывающие на заболевание миокарда, следующие.
а) Расширенный и приподымающий верхушечный толчок. Смещение его вниз (в шестой межреберный промежуток) всегда патологично.

Оно указывает на увеличение сердца, если нет ненормальностей со стороны положения сердца (деформации грудной клетки, особенно при воронкообразной груди и кифосколиозе, высокое стояние диафрагмы, беременность, асцит, опухоли, реже только метеоризм).

б) Патологические данные аускультации. Особое значение для распознавания поражения миокарда принадлежит ритму галопа, который характеризуется приблизительно одинаковыми интервалами между тремя тонами, что особенно часто имеет место при тахикардии.
От ритма галопа надо, следовательно, отличать простое расщепление первого или второго тона.

Расщепление первого тона, который складывается из двух элементов — прэдсердного и желудочкового, наблюдается в физиологических условиях у молодых лиц, а как патологическое явление — при удлинении времени проведения или блокаде ножки.

Расщепление второго тона указывает на неодновременное закрытие клапанов аорты и легочной артерии и встречается как в физиологических условиях, так и при повышении давления в легочной артерии, следовательно, при митральных и врожденных пороках сердца.

При настоящем ритме галопа различают пресистол ичес кую и протодиастолическую формы в зависимости от того, идет ли при добавочном тоне речь об усилении предсердного тона или появлении добавочного третьего тона, физиологического для детского возраста.

Если при тахикардии пресистолический и прото-диастолический тоны совпадают, то говорят о суммированном г а л оп е.

Патологически, однако, в основе обеих форм галопа лежит один и тот же механизм: вследствие повышенного при сердечной недостаточности давления в желудочках затрудняется приток крови из предсердий в желудочки, что при более значительном количестве остаточной крови ведет к появлению звука (в стенке желудочка?).

При пресистолическом галопе затруднен приток крови после сокращения предсердий, при протодиастолическом — сейчас же после открытия атриовентрикулярных клапанов. Таким образом, настоящий ритм галопа является единственным воспринимаемым при аускультации признаком недостаточности миокарда и поэтому имеет особенное значение для диагностики.

Различить аускультативно обе формы галопа, как правило, трудно или даже невозможно. С помощью же одновременной записи электро- и фонокардиограммы их можно всегда отдифференцировать безупречно.

Протодиастолический ритм галопа в молодом возрасте может быть физиологическим явлением, у лиц же старше 40 лет он всегда имеет патологическое значение.

В противоположность физиологическому ритму галопа патологическая форма не исчезает в положении стоя.

Протодиастолический галоп отражает преимущественно недостаточность правого желудочка, он всего громче в области смещенного верхушечного толчка и наблюдается поэтому при митральном стенозе, врожденных пороках сердца, эмфиземе, анемии, инфаркте миокарда, в поздних стадиях гипертонической болезни с расширением правого желудочка, склерозе легочной артерии и инфаркте легких.

Протодиастолический тон, кажущийся протодиастолическим галопом, часто прослушивается при concretio перикарда. Третий тон глухой, похож на звук при внезапном натяжении кожи барабана (Schlitter и Scholmerich).

На фонокардиограмме он наблюдается только в полосе более низких частот (35—140 герц).

Этот низкий глухой третий тон при протодиастолическом галопе можно отличить уже с помощью стетоскопа от резкого, более высокого тона при раскрытии клапанов митрального отверстия (звук, издаваемый парусом, когда он бьется против ветра, Holldack), фиксируемого на фонокардиограмме в полосе до 250 герц, и имеет, естественно, совершенно иное дифференциально-диагностическое значение.

Труднее дифференцировать его от физиологического третьего тона у молодых лиц, звук которого также имеет глухой оттенок и на фонокардиограмме представлен в полосе низких частот. Физиологический третий тон появляется приблизительно через 0,16 секунды после второго тона и наблюдается самое большее до 25-летнего возраста.

Пресистолический ритм галопа указывает преимущественно на недостаточность левого желудочка, повышение, желудочкового давления и обусловленное этим повышение предсердного давления. Он имеет большое диагностическое значение, так как он единственный аускультативный симптом, указывающий на недостаточность миокарда.

Этот важный симптом всего чаще определяется при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, склерозе миокарда и миокардите. Предсердные тоны представлены на фонокардиограмме всего лучше в полосе низких частот. Пресистолический ритм галопа находят, кроме того, при сильно замедленном времени проведения, так как тогда предсердный тон не теряется в первом тоне.

Эта форма чаще всего наблюдается при гипертонической болезни и инфаркте миокарда.

Ненормально ранний второй сердечный тон непосредственно отражает слабость миокарда, т. е. энергетически-динамическую недостаточность сердца.

Патологическая ЭКГ

Первичная, чисто легочная одышка, например при бронхиальной астме, может сопровождаться на ЭКГ признаками поражения миокарда/но вторичного происхождения. При хронической легочной астме после многолетнего течения участие правого желудочка является правилом.

При остром приступе бронхиальной астмы часто находят снижение сегмента S—Т и уплощение зубца Г, которые через короткое время (несколько часов или дней), возвращаются к норме.

Следовательно, электрокардиографические признаки поражения миокарда не доказывают именно сердечного характера одышки.

– Также рекомендуем “Симптомы сердечной недостаточности. Гемодинамическая сердечная недостаточность.”

Оглавление темы “Причины одышки. Сердечная недостаточность.”:
1. Одышка. Причины одышки.
2. Одышка при заболеваниях легких. Одышка при поражении легких.
3. Предел дыхания. Проба Тиффно. Виды легочной недостаточности.
4. Дыхательная недостаточность при бронхиальной астме. Одышка при эмфиземе.
5. Одышка при бронхите. Диагностика бронхита.
6. Бронхит от раздражения. Бактериальный бронхит. Бронхит при эмфиземе легких.
7. Одышка при заболеваниях сердца. Болезни сердца и одышка при них.
8. Симптомы заболевания сердца. Ритм галопа. Диагностика ритма галопа.
9. Симптомы сердечной недостаточности. Гемодинамическая сердечная недостаточность.
10. Определение скорости кровотока. Оценка скорости кровотока.

Источник: https://meduniver.com/Medical/profilaktika/268.html

Гиппократ
Добавить комментарий