Трехпучковая блокада на экг

Блокада ножек пучка Гиса, на сколько это опасно? — Наука на TJ

Трехпучковая блокада на экг

Иногда в расшифровке кардиограммы можно увидеть надпись «блокада ножки пучка Гиса». Насколько она опасна и что из себя представляет?

Чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо несколько слов сказать об электрофизиологии сердечной мышцы.

Как известно, сердце состоит из четырех камер – левого и правого предсердия, левого и правого желудочка. К каждой из камер подходят различные нервы.

Но, еще сердце обладает отличительной особенностью, в области его правого предсердия располагается особая зона, носящая название синусового узла, в котором генерируется электрический импульс, заставляющий сокращаться сердце человека.

Из этого синусового узла отходят три ответвления, называемые пучками, по которым, собственно, и происходит передача электрического импульса. Эти пучки охватывают правое и левое предсердие, и носят название пучков Венкебаха, Тореля и Бахмана.

Дальше пучки собираются в так называемый, атриовентрикулярный узел (АВ-узел), после чего распространяются на правый и левый желудочек, образуя две ветви – левую ножку пучка Гиса и правую ножку пучка Гиса.

В свою очередь, левая ножка пучка Гиса разветвляется на передне-верхнюю ветвь левой ножки и задне-нижнюю ветвь левой ножки.

В некоторых случаях у человека развиваются патологии, при которых прекращается или видоизменяется передача электрического импульса по тому или иному пучку или ножке. Такие патологические состояния называются блокадами. Некоторые из таких блокад являются относительно не опасными для здоровья человека, а некоторые требуют срочного врачебного вмешательства.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) подразделяется на полную или ПБПНПГ и не полную или НБПНПГ, это оценивается по некоторым критериям на ЭКГ.

Если она не вызвана другим заболеванием, то сама по себе БПНПГ не несет большой опасности и не требует какого-либо лечения. Однако, в некоторых случаях может быть предвестником достаточно опасных осложнений, например, развиться в результате перегрузок правых отделов сердца.

В таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в первую очередь эхокардиографии или ЭхоКГ, которая даст ответ о наличии или отсутствии вышеуказанной патологии.

На ЭхоКГ врач будет видеть, все отделы сердца, нет ли признаков легочной гипертензии, не расширены ли полости, нет ли там каких-либо патологических изменений в клапанах, которые приводят к перегрузке сердца.

Также полная блокада правой ножки может быть ограничением для приема некоторых антиаритмических препаратов, что тоже важно. Но сама по себе блокада правой ножки ничего плохого не делает и человек от этого не умирает.

Неполная блокада правой ножки, особенно, если она обнаружена впервые, требует также дополнительных исследований в виде эхокардиографии, для исключения тех же причин.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) является более серьезной патологией. В случае, если она выявлена впервые, согласно рекомендациям Российского Здравоохранения, пациент должен быть срочно госпитализирован.

Такая предосторожность вызвана тем, что ПБЛНПГ может быть следствием трансмурального инфаркта передней стенки или верхушки левого желудочка, который является весьма крупным инфарктом.

Для того, чтобы выяснить наличие или отсутствие инфаркта, необходимо проведение дополнительных исследований в стационарных условиях.

В числе других исследований, выполняется ЭхоКГ, в ходе которой врач смотрит за сокращением стенок сердца. Если признаков инфаркта не обнаружено, то скорее всего, ПБЛНПГ не вызвана какой-либо патологией коронарных артерий, а является самостоятельным заболеванием.

Блокада может быть приходящей, транзиторной или тахизависимой, то есть появляться на ЭКГ или суточном мониторе только при ускорении пульса. Такая блокада никак не лечится, а лишь наблюдается или принимаются симптоматические меры, например, урежение пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокады могут являться ограничением к приему некоторых антиаритмических препаратов.

Особенностью ПБЛНПГ является тот факт, что зачастую отследить по ЭКГ возможные ухудшения кровоснабжения сердца и другие признаки изменений в работе сердца на ее фоне сложнее.

Поэтому таким пациентам, например, уже нельзя проводить нагрузочный тест ЭКГ в виде велоэргометрии или тредмил-теста, а нужна только стресс эхокардиография, в ходе которой проводится УЗИ сердца под нагрузкой, так как ЭКГ на фоне полной блокады левой ножки уже малоинформативно.

Есть еще некоторые разновидности блокад ножек Гиса такие как блокады передней ветви и задней ветви пучка Гиса. Эти ветви отходят от левой ножки пучка Гиса, о которой говорилось выше и они тоже могут блокироваться.

Эти виды блокад могут быть так же проявлением некоторых патологических изменений в сердце: например гипертрофии желудочков или изменения положения сердца. При исключении вышеописанных заболеваний, сами по себе большого значения не имеют.

Например, сочетанные блокады передне-верхнего разветвления и блокада правой ножки или сочетание передне-верхнего разветвления и блокада левой ножки – имеют клиническое значение в виде ограничений к назначению определенных классов антиаритмических препаратов или в увеличении риска развития грозных осложнений таких как полная трехпучковая блокада, требующая установки кардиостимулятора. Но опять же, какого-то конкретного медикаментозного лечения таких блокад не существует.

Так же можно встретить в заключении по ЭКГ фразу: местная внутрижелудочковая блокада или местные нарушения внутрижелудочкового проведения- эти фразы не несут важного клинического значения и не являются опасными.

Статья на сайте: http://bataev.pro/gis

Материал опубликован пользователем.
Нажмите кнопку «Написать», чтобы рассказать свою историю.

Написать

Источник: https://tjournal.ru/science/118467-blokada-nozhek-puchka-gisa-na-skolko-eto-opasno

Блокада пучка гиса: причины, симптомы и методы терапии – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Трехпучковая блокада на экг

В расшифровке электрокардиограммы пациенты нередко видят заключение «блокада левой ножки пучка Гиса». Данный диагноз вызывает множество вопросов и опасений. Что это за сердечная структура? Чем опасна ее блокада и как распознать ее возникновение? В статье мы постараемся подробно и максимально простым языком разобрать синдром блокады этого элемента сердца.

Что такое пучок Гиса?

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия.

Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам.

Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда.

Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.

Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)

Виды блокад

Уровень поражения определяется по отделу пучка, в котором перестает проводиться возбуждение от АВ-узла. Выделяют следующие виды блокады пучка Гиса:

  • однопучковая – нарушение распространения электрического импульса по правой ножке или одной из ветвей (задней или передней) левой ножки;
  • двухпучковая – возбуждение от основного ствола пучка Гиса не доходит к обеим ветвям левой ножки или к одной из ветвей и правой ножке;
  • трехпучковая – единовременное поражение обеих ножек.

Любой из 3 видов блокад может быть полным (проводимость прервана полностью) или частичным (проводимость замедлена). Это отражается в характерных изменениях на ЭКГ. Кроме того, на кардиограмме регистрируются следующие виды блокады пучка Гиса:

  • постоянная – ЭКГ-признаки нарушения проводимости в пучке отображаются постоянно;
  • интермиттирующая – блокада появляется и исчезает во время записи кардиограммы;
  • преходящая – изменения регистрируются не при каждой записи ЭКГ;
  • альтернирующая – во время записи ЭКГ разные виды блокады сменяют друг друга.

Общие причины блокад ЛНПГ

Нарушение проводимости в волокнах пучка Гиса может возникать как по сердечным, так и внесердечным причинам. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых может встречаться данный синдром, являются:

  • Пороки сердца: стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок;
  • Хронические формы ишемии сердца, особенно в сочетании с артериальной гипертензией;
  • Острый инфаркт миокарда;
  • Воспаление мышечной оболочки сердца(миокардит) различного генеза;
  • Ревматическое поражение сердца;
  • Кардиомиопатии любого генеза.

Внесердечные причины блокад – заболевания, при которых происходит вторичное поражение миокарда желудочков (гипертрофия, дистрофическая трансформация). К ним относятся:

  • Заболевания дыхательной системы, сопровождающееся тяжелой обструкцией легких: эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма бронхиальной астмы. Приводят к развитию «легочного» сердца – гипертрофии миокарда.
  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Алкогольная и медикаментозная интоксикации, приводящие к обширным повреждениям миокарда.
  • Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
  • Ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

При нарушении прохождения импульса через левую переднюю ветвь ПГ возбуждение не достигает переднебоковой стенки левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при:

  • переднем или переднебоковом остром инфаркте миокарда;
  • выраженном расширении стенок ЛЖ вследствие гипертонии, пороков клапанного аппарата сердца;
  • миокардитов ревматического и инфекционного происхождения;
  • кардиомиопатии.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается реже, чем поражение передней ветви. Электрический импульс не распространяется к задненижнему отделу ЛЖ. Блокада задней ветви ЛНПГ возникает при:

  • заднедиафрагмальном остром ИМ;
  • ТЭЛА;
  • атеросклеротическом кардиосклерозе;
  • кардиомиопатиях различного происхождения.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Проявляется замедлением проводимости по обоим ветвям ЛНПГ. При этом левый желудочек возбуждается медленней, чем правый. Причины:

  • артериальная гипертензия;
  • инфаркт миокарда;
  • врожденные и приобретенные пороки аортального клапана;
  • кардиосклероз.

Симптомы

Клиническая картина при нарушениях проводимости по левой ножке пучка Гиса изменяется в зависимости от уровня поражения.

При отсутствии прохождения импульса по одной из ветвей (передней или задней) симптомов может не быть вовсе или жалобы будут на проявления основного заболевания, вызвавшего блокаду.

Нередко одно- и двухпучковые блокады обнаруживаются только при проведении ЭКГ. Их возникновение не влияет на качество жизни и здоровье пациента.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления… Изучить метод…

Полная блокада общего ствола ЛНПГ проявляется ощущением сердцебиения, болью за грудиной, иррадиирущей в шею, эпигастрий, левую руку. Но на первый план выступают симптомы заболеваний, приведших к обширному поражению проводящей системы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, артериальная гипертензия, пороки сердца).

При полном или частичном нарушении проведения импульса по всем ветвям пучка Гиса (трехпучковая блокада) клинические проявления более выражены. Основными признаками синдрома являются:

  • ощущения усиленного сердцебиения;
  • приступы головокружения;
  • частые обморочные состояния из-за мозговой ишемии (синдром Морганьи-Адамса-Стокса);
  • тошнота;
  • боли в области сердца.

Возникновение симптомов БЛНПГ нельзя игнорировать. Она может привести к опасным нарушениям ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии – внезапной сердечной смерти.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики блокад пучка Гиса является электрокардиография.  Нередко признаки нарушенной проводимости регистрируются на кардиограмме еще до возникновения клинических проявлений. Для определения вида и динамического наблюдения за проявлениями блокады проводят суточное мониторирование ЭКГ (Холтер-мониторинг).

УЗИ сердца(ЭХО-КГ), допплеровское исследование коронарных сосудов, мониторинг артериального давления, чреспищеводная ЭКГ, определение биохимических маркеров поражения миокарда – дополнительные методы диагностики БЛНПГ, определяющие основную причину возникновения синдрома.

Признаки блокады на ЭКГ

Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.

Признаки БЛНПГ на ЭКГ

При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q.

В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е.

электрическая ось сердца смещена вправо.

Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:

  • комплекс q R в отведениях I, AVL;
  • комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
  • отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.

При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.

Лечение

Однопучковая или неполная двухпучковая БЛНПГ в лечении не нуждаются. Они не приводят к серьёзным осложнениям. Нахождение ее ЭКГ-признаков у ребенка до подросткового возраста может считаться вариантом нормы при исключении органического поражения миокарда.

При полной блокаде требуется лечение основной причины развития синдрома. Часто назначаются следующие виды лекарственных препаратов:

  • Инъекции витаминов группы В (тиамин, рибофлавин) и никотиновой кислоты.
  • Растительные препараты седативного действия: настойки валерианы, пустырника, комплексные растительные препараты («Седавит», «Ново-Пассит»).
  • Лекарства для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Эналоприл»), блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Нифедипин»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 типа («Лозартан», «Валсартан»), диуретики («Лазикс», «Индапамид», «Гидрохлортиазид»), бета-адреноблокаторы («Метапролол», «Атенолол»).
  • Средства, улучшающие кровоток в корональных артериях (лечение сердечной ишемии): нитроглицерин, изосорбида моно- и динитраты, молсидомин.
  • Сердечные гликозиды (терапия сердечной недостаточности): «Коргликон», «Строфантин», «Дигоксин».
  • Статины (лечение атеросклеротического поражения коронарных сосудов): «Аторвастатин», «Симвастатин».
  • Ацетилсалициловая кислота («Аспирин кардио», «Аспикард», «Акард») – антиагрегант для профилактики образования тромбов.
  • Антибиотики пенициллинового ряда для терапии инфекционного поражения оболочек сердца.
  • Препараты для устранения хронической обструкции легких: ингаляции стероидных гормонов и бета-адреноблокаторов («Беротек», «Беродуал», «Будесонид»).

Трехпучковая блокада, переходящая в нарушение проводимости АВ-узла с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, требует хирургического вмешательства. Пациенту вживляется искусственный водитель ритма для постоянной электрокардиостимуляции.

Народные средства лечения малоэффективные при развитии БЛНПГ. Устранить симптомы усиленного сердцебиения помогут фитосборы, содержащие травы с выраженным седативным действием (валериана, перечная мята, пустырник, боярышник). Однако рецепты народной медицины можно использовать только в качестве дополнения к традиционной терапии, назначенной врачом.

Перечная мята

Опасность и осложнения

Выявление блокады пучка Гиса – опасно ли это?

Частичное нарушение проводимости по отдельным ветвям ЛНПГ не несет никаких опасных последствий при отсутствии других патологий сердечно-сосудистой системы. Ее не нужно лечить.

При этом рекомендуется ежегодно проходить ЭКГ для динамического наблюдения за работой сердца. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный.

Такие нарушения сердечной проводимости не являются критерием для отсрочки службы в армии или для недопуска к выполнению работ, связанных с активной физической нагрузкой.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса или трехпучковая блокады – опасные для здоровья и жизни состояния. При отсутствии должного лечения они могут закончится смертельным исходом. Наиболее частыми осложнениями ПБЛНПГ являются асистолия (прекращение сердечной деятельности), фибрилляция желудочков, приступы пароксизмальной тахикардии.

Профилактика

Профилактика развития и прогрессирования БЛНПГ схожа с рекомендациями по предупреждению всех сердечно-сосудистых заболеваний. Основными ее пунктами являются:

  • Активный образ жизни.
  • Контроль веса.
  • Отказ от алкоголя и курения.
  • Устранение стрессов, рациональный режим труда и отдыха.
  • Употребление поваренной соли в суточной дозе не более 5 г/день.
  • Регулярное прохождение профилактических осмотров и ЭКГ.

Источник: https://gp2.su/prochee/blokada-puchka-gisa-prichiny-simptomy-i-metody-terapii.html

Трехпучковая блокада: варианты, ЭКГ-критерии, примеры

Трехпучковая блокада на экг
Подробности : 04.09.

2019 , Max Romanchenko

Трехпучковая блокада – ЭКГ-феномен, не совсем корректно называющий особую комбинацию нарушений проводящей системы сердца: являясь более тяжелым, чем двухпучковая блокада, состоянием, трехпучковая блокада – это одновременное нарушение проведения по всем трем проводящим путям: ПНПГ, передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ. Это абсолютно ожидаемо приводит к полному разобщению предсердной и желудочковой активности, и на стандартной ЭКГ будет выглядеть как полная AV-блокада. 

Однако при анализе ЭКГ термином “трехпучковая блокада” принято называть состояния, при которых AV-проведение все ещё существует:

  • Двухпучковая блокада + AV-блокада I степени (наиболее частый и благоприятный вариант);
  • Двухпучковая блокада + AV-блокада II степени;
  • ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ (наиболее “истинный” и неблагоприятный вариант).

Не смотря на то, что у пациентов с двухпучковой блокадой + АВ-блокадой I-II степени традиционно диагностируется “трехпучковая блокада”, по стандартной ЭКГ невозможно оценить, где задерживается проведение импульса: в AV-узле либо в единственной действующей ветви ножек пучка Гиса. На этот вопрос ответить можно только проведя электрофизиологическое исследование сердца с использованием эндокардиального электрода.

Механизм развития трехпучковой блокады

В основе лежит прогрессирующее повреждение проводящей системы сердца – как вследствие возрастных дегенеративных процессов (например, болезнь Лева-Ленегра, хроническая ИБС), так и при острых повреждениях (ишемия/инфаркт миокарда, миокардит, оперативные вмешательства). 

Первой обычно блокируется правая ножка пучка Гиса, затем менее мощная передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, и последней в процесс вовлекается задняя ветвь ЛНПГ.

Поскольку анатомически задняя ветвь ЛНПГ представлена не тонким пучком волокон, а более мощной и широкой сетью, – проведение по ней может замедляться постепенно.

На поверхностной ЭКГ увеличение времени проведения импульса на миокард желудочков будет проявляться удлинением интервала P-Q, то есть, будет выглядеть как АВ-блокада I-II ст., хотя на самом деле через АВ-соединение импульс проходит с нормальной скоростью, а замедляется в поврежденном пучке левой ножки.

ЭКГ-признаки трехпучковой блокады

  • Синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий;
  • Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада I степени;
  • Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада II степени;
  • ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ

Пример №1: БПНПГ + БПВЛНПГ + AV-блокада I степени

  • Соблюдаются критерии БПНПГ (расширение QRS>0,12 сек., комплекс rSR' в V1, широкий S в V6);
  • Соблюдаются критерии блокады передней ветви ЛНПГ (α=-50°; qR в I и aVL; время внутреннего отклонения (время от начала QRS до пика волны R) в aVL > 45 мсек.);
  • АВ-блокада I степени (PQ=280 мсек.);
  • Данный пациент был абсолютно бессимптомным, – никакого специфического лечения выявленной трехпучковой блокады не требуется.

Пример 3a, 3b, 3c: прогрессирование двухпучковой блокады в трехпучковую

Пациент, у которого 1 год назад на ЭКГ фиксировалась двухпучковая блокада (БПНПГ + БПВ ЛНПГ) обратился по поводу эпизодов общей слабости:

  • На ЭКГ отмечается полная АВ-блокада (хорошо заметны двухфазные Р в V1)
  • Блокада ПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ – обратите внимание на положение ЭОС – она отклонена влево.
  • Ритм с частотой 42 уд./мин., – вероятнее всего исходит из нижней части АВ-узла или из пучка Гиса. 

В течение 5 минут зафиксирована еще одна ЭКГ:

  • На ЭКГ сохраняется полная АВ-блокада
  • Обратите внимание на резкое отклонение ЭОС вправо и на изменение морфологии QRS во всех отведениях – к имеющейся двухпучковой блокаде добавляется блокада задней ветви ЛНПГ!

Сам момент блокирования третьей ветви зафиксирован на ЭКГ:

Видно, что кроме двух уже увиденных морфологий  зарегистрирован “переходной” комплекс.

У данного пациента, вероятно, прогрессирует одно из дегенеративных заболеваний проводящей системы (например, болезнь Лева). Кроме развившейся истинной АВ-блокады III степени с появлением ритма из нижних отделов АВ-соединения есть признаки блокирования всех трех ветвей пучка Гиса – развитие настоящей трехпучковой блокады. 

В данном случае обязательна имплантация двукамерного ЭКС.

Источники:

  • Функціональна діагностика. Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Куць В.О. Київ, 2018.
  • Руководство по электрокардиографии. Орлов В.Н., Москва, 2017.
  • Left Septal Fascicular Block: Myth Or Reality? Rex N. MacAlpin, Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):157-177

Источник: https://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/206-trifascicular-block

Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

Трехпучковая блокада на экг

При развитии блокады проведения во всех трех основных ветвях пучка Гиса наступает атриовентрикулярная блокада. Если при этом блокада одной или двух ветвей неполная, то и атриовентрикулярная блокада будет неполной.

Тогда на ЭКГ будут регистрироваться признаки двухпучковой блокады в системе Гиса (тех двух ветвей, блокада которых полнее) и признаки неполной А — V блокады соответствующей степени.

Такой тип (уровень) атриовентрикулярной блокады называют дистальным, ибо нарушения проводимости возникают в дистальной части атриовентрикулярной системы (дистальная локализация А — V блокады).

На рисунке представлена ЭКГ с неполной трехпучковой блокадой в системе Гиса, определяющейся по наличию замедления атриовентрикулярной проводимости (блокады I степени, Р — Q=0,31 сек.

) и полной блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса.

Признаков неполной блокады третьей ветви (левой задней в данном случае), по которой и проходит импульс в желудочки (с замедлением, приводящим к уширению Р — Q), на ЭКГ нет.

Конечно, в представленном случае нельзя полностью исключить сочетания проксимального типа атриовентрикулярной блокады (блокады на уровне А — V узла) и двухпучковой блокады в системе Гиса.

Однако такое предположение менее вероятно, ибо для этого должно иметь место поражения миокарда на двух уровнях: между тем указанное сочетание встречается реже.

Окончательно решить вопрос об уровне А — V блокады в таких случаях иногда удается по динамике изменений ЭКГ.

Например, исчезновение или появление А — V блокады одновременно с блокадой одной из ветвей пучка Гиса доказывает дистальную локализацию поперечной блокады. При отсутствии такого доказательства в заключении по ЭКГ следует писать «возможно дистального уровня».

Полная блокада всех трех основных ветвей пучка Гиса является одной из причин полной атриовентрикулярной блокады. Характерной особенностью полной трехпучковой блокады, определяющей серьезность прогноза для страдающих ею больных, следует считать идиовентрикулярный ритм.

Последний характеризуется малой частотой и нередко аритмичностью сокращений желудочков вследствие миграции источника автоматизма в желудочках.

Малая надежность идиовентрикулярного ритма проявляется нередко в виде периодов асистолии различной длительности и появления мерцания желудочков, клинически проявляющихся синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.

На ЭКГ полная трехпучковая блокада характеризуется картиной полной атриовентрикулярной блокады дистального уровня (полное отсутствие связи обычно редких желудочковых комплексов и более частых предсердных зубцов — интервалы Р— Q разные) и деформацией желудочкового комплекса по типу двухпучковой блокады. Однако такая деформация желудочкового комплекса отражает не блокаду пучка Гиса, а идиовентрикулярный ритм, исходящий из третьей ветви, признаков блокады которой на ЭКГ нет.

Импульс, возникший в этой ветви, возбуждает прежде всего соответствующий желудочек или его половину, а затем с опозданием распространяется на другие отделы желудочков, снабжаемые остальными двумя ветвями Гиса.

Таким образом, если при полной А — V блокаде желудочковый комплекс деформирован по типу блокады двух левых ветвей, то это значит что идиовентрикулярный ритм происходит из правой ветви пучка Гиса.

Если наблюдается картина блокады правой и левой передней ветвей, то идиовентрикулярный ритм исходит из левой задней ветви. При смене идиовентрикулярного водителя ритма изменяются одновременно форма QRS (по типу другой блокады двух ветвей) и частота ритма.

Нередко неполная трехпучковая блокада переходит в полную и наоборот.
Для иллюстрации приводим ЭКГ — наблюдения трехпучковых блокад.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Оглавление темы “ЭКГ при блокадах ножек Гиса”:
1. Пример блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада передней ветви пучка Гиса
2. Пример блокады передней ветви пучка Гиса. Блокада левой задней ветви пучка Гиса
3. Электрокардиограммы при блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Пример ЭКГ при блокаде задней левой ножки пучка Гиса
4. Блокада правой ветви пучка Гиса. Двухпучковые блокады в системе Гиса
5. Блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. Электрокардиограммы при блокаде двух левых ветвей пучка Гиса
6. Блокада левых передней и задней ветвей пучка Гиса. Перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса
7. ЭКГ при перемежающейся блокаде пучка Гиса. Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса
8. ЭКГ при блокаде правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Пример сочетанной блокады пучков Гиса
9. Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса
10. Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/783.html

Симптомная брадикардия и так называемая трехпучковая блокада

Трехпучковая блокада на экг
Сегодня мы возьмем один из великолепных случаев, описанных доктором Смитом (оригинал см. здесь) и еще порассуждаем.

Мужчина среднего возраста с анамнезом фибрилляции предсердий, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и ИМ, поступил с жалобой на периодическую боль в груди в течение 5 дней.

Он указал, что боль интенсивная (10/10), резкая, не иррадиирующая, продолжается «пару секунд» и сопровождается одышкой и выраженной потливостью. Боль не меняется при физической нагрузке или смене положения тела и, по-видимому, разрешается самопроизвольно.Вот его исходная ЭКГ:

ЭКГ мужчины среднего возраста при поступлении


Что Вы видите?

  • На первый взгляд, ритм похож на фибрилляцию предсердий, но это неверно.
  • Имеется нерегулярная синусовая брадикардия и две блокады ножек (двухпучковаяя блокада) – правой и передней ветви левой, а также АВ-блокада 1-й степени с интервалом PR=260 мс.
  • Последний комплекс приходит так поздно, что возможно является узловым выскальзывающим комплексом, появившимся очередного зубца P. Тем не менее, каждый зубец P, который имеет возможность для проведения, действительно проводится.
  • Нет признаков полной АВ-блокады.

Такую комбинацию блокад – двухпучковую Гиса и АВ-блокаду часто называют трехпучковой. Ниже, мы подробнее об этом поговорим.

У пациента имеются подозрения на ИМ. Помните, что БПНГ и блокада передней ветви левой ножки при наличии ИМпST подразумевают огромный ИМ (проксимальная окклюзия ПМЖВ или окклюзия левой главной КА) и очень опасна.

Всякий раз, когда вы видите блокаду высокой степени и/или брадикардию, нужно думать о гиперкалиемии и ишемии и, конечно, приеме лекарственных препаратов, таких как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, хотя последние будут, в основном, вызывать синусовую брадикардию и/или АВ-блокаду, а не блокаду пучка Гиса. Лаборатория дала K = 4,5 ммоль/л. Тропонины были отрицательными. Нашлась старая ЭКГ (записанная примерно 4 годами ранее):

“Старая” ЭКГ пациента

  • Присутствует так называемая «Трехпучковая блокада», но без синусовой брадикардии

Следующая ЭКГ была записана через 22 минуты после первой:

Вторая ЭКГ через 22 минуты после 1-й

  • Имеется выраженная синусовая брадикардия, настолько выраженная, что комплексы 3, 4 и 7 являются АВ-узловыми.

Врач сообщил, что ночью у пациента были эпизоды АВ-блокады третьей степени.В этот момент была записана вот такая ЭКГ:

ЭКГ, записанная ночью при эпизоде полной АВ-блокады.

  • Зубцов P нет вообще.
  • Нельзя наверняка называть это остановкой синусового узла, потому что есть выскальзывающий ритм с частотой 38 в мин, а остановка синусового узла требует по крайней мере 2-секундной паузы (некоторые говорят о 3-х секундах).
  • Такой выскальзывающий ритм является слишком медленным для узлового, который обычно имеет частоту 40-60 в мин.
  • Кроме того, узловому ритму следует иметь ту же морфологию, что и проводящемуся на желудочки синусовому ритму.
  • Тем не менее, эта морфология похожа на БПНГ с блокадой задней ветви, что подразумевает выскальзывание вблизи передней ветви.
  • Необычная инверсия зубцов T.

Таким образом, это выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Причудливо инвертированные зубцы T весьма распространены в подобной ситуации.

Здесь нет доказательств АВ-блокады третьей степени.

Итак, у этого пациента есть 2 проблемы:1) Полная поперечная блокада, которая была замечена на мониторе, но не записана в 12-ти отведениях.2) Длинные синусовые паузы (которые могут быть остановкой синусового узла или просто синусовой брадикардией, но поскольку выскальзывание происходит менее чем за 2-3 секунды, завершая паузу, нельзя быть в этом уверенным).

Ему был имплантирован кардиостимулятор.

Давайте еще раз взглянем на 1-ю ЭКГ:

Я разметил ее: начало синусовых P указывает красная стрелка, начало желудочковых комплексов – синяя. Продолжительность PR постоянная и равна 0,26 с.

Двухпучковая блокада + АВ-блокада 1-й степени неверно называется «трехпучковой (или трифасцикулярной) блокадой».

Почему это неверно? Имеется АВ-блокада и двухпучковая блокада, а 3-х заблокированных пучков НЕТ, а в термине имеется слово «три». Если бы была блокада правой ножки, левой передней ветви и левой задней, т.е. всех 3-х, то это была бы истинная трехпучковая блокада и она была бы, по определению, полной («третьей степени») AВ-блокадой с локализацией ниже пучка Гиса.

https://www.youtube.com/watch?v=qLweqALhDAE

Однако остается верным, что когда в дополнение к двухпучковой блокаде имеется АВ-блокада 1-й степени, то такая ситуация делает более вероятной блокаду ниже пучка Гиса, и еще более вероятным последующую полную поперечную блокаду сердца.

По указанным выше причинам, в научном заявлении AHA/ACCF/HRS 2009 года о стандартизации в интерпретации электрокардиограммы имеется рекомендация НЕ использовать термин трехпучковая/трифаскулярная блокада. Хроническая двухпучковая блокада у бессимптомного пациента (такого как этот пациент 4 года назад) связана с низким риском прогрессирования до полной блокады сердца.

Напротив, новая бифасцикулярная блокада при остром переднем инфаркте миокарда несет гораздо больший риск полной блокады сердца.

Альтернирующая блокада правой и левой ветвей пучка интерпретируется как признак трехпучковой блокады.

Напротив, АВ-блокада первой степени плюс двухпучковая блокада не обязательно указывают на вовлечение третьего пучка, поскольку эта комбинация может отражать медленное проведение через АВ-узел с сопутствующей двухпучковой блокадой.

Перед цитированием статьи, позволю себе напомнить основы:

Эта статья из далекого 1981 г. (журнал Circulation (volume 64(6):1265, полный текст) сообщает об изученных пациентах с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой (как у нашего пациента выше). N = 329 с БПНГ и левой, 46 с БПНГ и правой ветви и 142 пациента с блокадой левой ножки (БЛНПГ). Эти пациенты были разделены на основании электрофизиологического исследования на тех, у которых имелся длительный (больший или равный 56 мс) интервал HV на электрограмме пучка Гиса ((n = 319) в сравнении с пациентами с нормальным интервалом HV (менее чем или равный 55 мс, n = 198). [Длинный интервал HV приводит к удлинению интервала PR, и для этих пациентов используется неверный термин – «трехпучковая блокада».] Пациенты с длинным интервалом HV чаще имели такие находки как кардиомегалия, ХСН, ЖЭ и стенокардия. В течение периода наблюдения, составившего в среднем 3,7 года, развитие истинной «трехпучковой блокады», что определялось по наличию АВ-блокады второй или третьей степени ниже пучка Гиса, составило 0,6% в нормальной группе HV-проводимости и 4,5% в группе с удлиненным HV.

Таким образом, у этих пациентов с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой и АВ-блокадой 1-й степени может быть задержка проводимости ниже пучка Гиса (а не только задержка собственно в АВ-узле).

Конечно, без электрофизиологического исследования, просто в палате интенсивной терапии вы не узнаете, имеется ли задержка на уровне АВ-узла или ниже пучка Гиса, но если у пациента имеется органическое заболевание сердца, то блокада, вероятно, будет ниже пучка Гиса.

У этих пациентов действительно может быть высокий риск полной АВ-блокады, но он не является неизбежным и не нуждается в экстренном лечении.

Однако, если у такого пациента есть симптомы, упомянутые выше (обморок, пресинкопе, слабость и т. д.), то такое состояние действительно может быть связано с задержкой проводимости ниже АВ-узла с преходящей AV-блокадой высокой степени (собственно и вызывающей преходящие симптомы) и требующим помощи, или, по крайней мере, электрофизиологического исследования.

У нашего пациента ситуация осложнялась тем фактом, что у него также была выраженная синусовая брадикардия и, возможно, синусовые паузы или остановка СУ в качестве причины его симптомов (возможно, синдром слабости синусового узла). И затем у него, как сообщалось выше, в больнице развилась полная АВ-блокада (на мониторе).

Вот еще одно исследование хронической двухпучковой блокады, показывающее низкую долгосрочную смертность у бессимптомных пациентов.

Еще одно исследование 2-х пучковой блокады: в этом исследовании пациентов с БПНГ и левой или БПНГ и блокадой правой ветви наблюдалась более высокая частота полной блокады и были обнаружены 4 независимых фактора риска: наличие обморока или пресинкопа, QRS более 140 мс, почечная недостаточность и интервал HV более 64 мс.

«После среднего периода наблюдения в 4,5 года (2,16-6,41 года) 102 пациентам потребовался кардиостимулятор. Факторы, предсказывающие необходимость кардиостимулятора были: наличие обморока или пресинкопа (отношение риска [HR] = 2,06, доверительный интервал 95% [CI], 1,03-4,12), ширина QRS> 140 мс (HR = 2,44, 95% ДИ, 1,59-3,76), почечная недостаточность (HR = 1,86, 95% ДИ, 1,22-2,83) и интервал HV> 64 мс (HR = 6,6, 95% ДИ, 4,04-10,80). Наличие всех четырех факторов риска было связано с 95%-ной вероятностью имплантации кардиостимулятора в течение 1 года после наблюдения».___Таким образом, было высказано предположение, что иначе необъяснимый обморок в присутствии двухпучковой блокады является показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Рандомизированное исследование продолжается. Посмотрим еще одну ЭКГ:

АВ-блокада II степени 2:1

  • Ритм предсердий и желудочков – синусовый.
  • Средняя частота сокращения желудочков 36 в мин;
  • Средняя частота сокращения предсердий 72 в мин;
  • Интервал PR увеличен и составляет 0,26 с
  • Проводимость (предсердно-желудочковая) 2:1
  • Ось резко отклонена влево
  • QRS 0,18 с
  • АВ-блокада II степени 2:1 с исходным замедлением АВ-проводимости. Блокада передней ветви левой, а также правой ножки.
  • АВ-блокада 2:1 с исходным нарушением АВ-проводимости с вероятностью > 95% локализуется в ножках пучка Гиса (в данном случае -в задней).
  • Таким образом – это истинная трехпучковая (трифасцикулярна блокада.

Я разметил эту же ЭКГ для лучшего понимания.
Начало зубцов P указано черным вертикальным штрихом, начало комплекса QRS – красным. Проведение 2:1 с удлинением PR сразу в первом комплексе.

Как альтернатива, но с гораздо меньшей вероятностью – это полная АВ-блокада, имитирующая неполную с проведением 2:1 (случайное совпадение интервалов).

Что происходило дальше?

Для АВ-блокады не было выявлено обратимой причины.Пациент был госпитализирован в кардиологию был направлен на имплантацию ЭКС.1) Хотя хроническая бессимптомная двухпучковая блокада с АВ-блокадой первой степени (неправильно названной «трехпучковой блокадой») редко ассоциируется с прогрессией до полной блокады сердца, а такое прогрессирование обычно занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, то если это происходит и, если у пациента имеется обморок, пресинкопы, слабость, одышка при нагрузке или другие симптомы, предполагающие незарегистрированные эпизоды брадикардии, следует учитывать, что эти симптомы могут быть вызваны преходящей полной блокадой (3-й степени).
2) Ищите и лечите обратимые причины: ишемия, лекарства и гиперкалиемия.
3) Обратима ли причина или нет, если она найдена, следует рассмотреть возможность размещения накожных электродов для кардиостимуляции.
4) Если у пациента с так называемой «трехпучковой блокадой», все-таки остро развивает полная блокада, то она, вероятнее всего, будет локализоваться ниже пучка Гиса (ниже АВ-узла), и поэтому атропин не будет работать, а ДОЛЖНЫ БЫТЬ РАЗМЕЩЕНЫ электроды для стимуляции.
5) Пациенты с брадиартритмией должны оцениваться на предмет хронотропной недостаточности: если вы проведете пациента по коридору, ускоряется ли его сердечный ритм? Или у него развивается одышка и/или головокружение, потому что его сердечный ритм не может ускориться? Частота импульсов синусового узла должна увеличиваться (и, конечно, должен проводиться каждый зубец Р.“,”author”:””,”date_published”:”2020-03-17T00:00:00.000Z”,”lead_image_url”:”https://2.bp.blogspot.com/-V3MKgIOFZ7o/Wqz5bIudxKI/AAAAAAAAA5c/Dp00rw8GbpI-vrttoVZXF6ipjDjKtcTdgCLcBGAs/w1200-h630-p-k-no-nu/38-3.png”,”dek”:null,”next_page_url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/?m=1″,”url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/2018/03/blog-post_17.html”,”domain”:”andrejcepov.blogspot.com”,”excerpt”:”Блог по клинической ЭКГ, холтеровскому мониторированию, нагрузочным тестам.”,”word_count”:1581,”direction”:”ltr”,”total_pages”:2,”pages_rendered”:2}

Источник: http://andrejcepov.blogspot.com/2018/03/blog-post_17.html?m=1

Трехпучковая блокада сердца. Диагностика трехпучковой блокады по ЭКГ

Трехпучковая блокада на экг

Существует много разновидностей трехпучковой блокады, которые варьируют в зависимости от числа затронутых пучков. Согласно полученным данным, самыми частыми вариантами трехпучковой блокады являются:

а) все двухпучковые блокады, с блокадой в других непораженных пучках. Самым распространенным является сочетание блокады правого желудочка с гемиблоком. Оно носит название синдрома Rosenbaum, потому что было подробно описано этим автором и его коллегами. Часто такие электрокардиографические изменения приводят к значительной АВ блокаде;

б) существование полной блокады в трех пучках, приводит к полной АВ блокаде, если поражены две ножки и левый пучок (1+2-1-3) или (1+2+4).

Если правая ножка и два левых пучка (1+2 + 4) поражены, то скорее всего существует полная ЛВ блокада, хотя, по мнению Medrano, синусовый импульс может не быть блокирован, а активация желудочков осуществляется по переднеперегородочным медиальным волокнам.

В результате отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса, если максимальный вектор во фронтальной плоскости направлен приблизительно к 0°. Обычно имеют место иные начальные, медиальные и конечные сглаживания, которые не возникают при изолированной блокаде правого желудочка с QRS, расположенной на 0°, что наблюдается у больных с горизонтальным положением сердца;

в) двухпучковая блокада с длинным интервалом Р—R (например, блокада правого желудочка+ПВГ и длинный интерпал Р—R или блокада правого желудочка+ЗНГ и длинный интервал Р—R) развивается, вероятно, из-за трехпучковой блокады, вызванной задержкой проводимости по одному из двух пучков;

г) иногда значительная блокада правого или левого желудочка с длинным интервалом Р—R или АВ блокадой II степени может быть вызвана трехпучковой блокадой.

Например, значительная полная блокада правого желудочка с блокадой 1 степени передневерхнего или задненижнего пучка может быть причиной длинного интервала Р—R;
д) наконец, некоторые случаи скрытой блокады являются по существу трехпучковой блокадой.

В пунктах в и г следует упомянуть, что удлинение интервала Р—R может быть вызвано задержкой, создаваемой в пучке Гиса, в этом случае трехпучковая блокада не существует. В такой ситуации полезна внутриполостная регистрация ЭКГ, которая должна быть выполнена для выявления точной области возникновения задержки предсердно-желудочкового проведения.

Примечания: 1.

По этой причине лучше говорить о значительной, чем о полной блокаде, потому что если правая транссептальная деполяризация отсутствует, то, вероятно, импульс может продвигаться, хотя и с большой задержкой, по правой ножке и вызывать деполяризацию правого желудочка по нормальному пути.

2. Полная I степени или незначительная блокада правого (или левого) желудочка включает блокаду I или II степени по классификации, предложенной Мексиканской школой.

3. Этимологически термин гемиблок не является точным, поскольку более точным было бы говорить о блокаде соответствующего пучка, он сохраняется в честь М. В. Rosenbaum, который первым ввел его в современную электрокардиографическую практику.

4. Изучение электрокардиограмм показало, что часто трудно дифференцировать блокаду правой ножки пучка Гиса и гипертрофию правого желудочка. Анализ данных момептной топографии потенциалов сердца позволил: выделить основные отличия в динамике диполя периода QRS.

При гипертрофии правого желудочка диполь деполяризации на протяжении периода QRS совершает непрерывное движение по кругу с образованием зон перекрытия, достигающих области правых грудных отведений.

При блокаде правой ножки пучка Гиса вначале периода QRS существенных отличий от нормальной динамики не отмечается, однако через 20—30 мс наблюдается быстрое перемещение электронегативности с проекцией на левой стороне передней поверхности грудной клетки, а электропозитивности — на правой: стороне с проявлением ее в виде добавочного зубца R'. При этом на протяжении 80—90 мс диполь изменяется по амплитуде потенциалов и круговое движение прекращается, т. е. динамика носит локальный характер.

Данные моментной топографии свидетельствуют о том, что одинаковые по форме комплексы rsR' могут быть результатом различной динамики диполя. В последние годы при изучении моментных топограмм у детей с блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка аналогичные данные были получены J. Liebman и сотр..

– Читать далее “Преждевременное возбуждение желудочков. Диагностика преждевременного возбуждения желудочков”

Оглавление темы “Блокады пучков Гиса и преждевременное возбуждение желудочков”:
1. Перемещающаяся блокада пучков Гиса. Диагностика перемещающейся блокады пучков Гиса
2. Скрытая блокада пучков Гиса. Двухпучковая блокада на ЭКГ
3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диагностика сочетанной полной блокады пучка Гиса
4. Клиническая картина двухпучковой блокады. Установка кардиостимулятора при двухпучковой блокаде
5. Трехпучковая блокада сердца. Диагностика трехпучковой блокады по ЭКГ
6. Преждевременное возбуждение желудочков. Диагностика преждевременного возбуждения желудочков
7. Анатомическая характеристика преждевременного возбуждения желудочков. Электрофизиология преждевременного возбуждения желудочков
8. Реполяризация при преждевременном возбуждении. Токи преждевременного возбуждения желудочков
9. ЭКГ при преждевременном возбуждении. Интервал P—R преждевременного возбуждения желудочков
10. Выявление преждевременного возбуждения на ЭКГ. Оценка локализации дополнительных пучков по ЭКГ

Источник: https://medicalplanet.su/cardiology/188.html

Гиппократ
Добавить комментарий